白内障手术安全性的思考

　　15年之前的白内障手术需要划开半个角膜，将白内障整个拖出来，然后再将切开的角膜用缝线缝合，虽然术后视力不会太好，但是患者从“看不见”到“看得见”所获得的喜悦是很让医生感动的。
　　10年之前，随着超声乳化技术的逐渐普及，白内障手术有了质的飞跃。手术的对象从接近失明的患者过渡到视力障碍影响生活的患者，医生对术后视力的追求从看得见到看得清。在此期间白内障手术方式、手术切口大小位置形式等方面的研究极多，这些研究为白内障手术的改进提供了很多经验。
　　最近几年,白内障手术技术突飞猛进。白内障手术在速度上和安全性上都达到了很高的水平, 但是在这种情况下，还有一些患者没有在手术之后感受到特别的喜悦。我经常在想是患者的要求太高了，还是我们还有工作没有做到位？
　　在这里我想谈一点个人的体会，我认为医生和患者看待手术和评价手术的标准是不一样的,这一点常被忽视。但是如果白内障手术还想要进一步的提高和改进，一个医生要必须要站在患者的角度思考很多问题。
　　对于医生来说，白内障手术需要考量的三个问题依据重要性排序分别是安全、速度和质量，而对于患者来说，上述三个问题的排序应该是安全、质量和速度。安全性永远是第一位的，这一点上医生和患者是有共识的。但是在速度和质量的认识上医生患者就差别巨大。很多医生花了很多精力、做了很多努力，把手术时间从15分钟缩短到十分钟，从10分钟缩短到5分钟，但是却没有花足够多地精力把术后裸眼视力从0.6提高1.0。
　　虽然人和人之间是有很大差异的，没有患白内障的人里面也有相当一部分人不能达到1.0的视力，因此白内障手术再完美，也会有一些患者不能达到1.0的视力，这是不能否认的。但是手术中也有一些可控的因素可以帮助患者获得更好的视力。如果没有青光眼、眼底病、角膜病等情况，我希望单纯白内障的患者，人人术后裸眼视力都能是1.0。
　　更好的术后裸眼视力从何而来，我觉得有这样几个因素值得关注：
　　1、  接近于无的术后反应：眼压高、前房炎症反应以及角膜水肿是常见的术后反应，可能影响术后第一天的视力，虽然这些反应在用药几天之后即可完全消失，但是一个好的医生完全可以稍微放慢速度，通过精细的、轻柔的操作来避免这些情况。从医生的角度考虑问题，手术快可能重于手术精；但是如果从患者的角度考虑问题，接近于无的术后反应才能获得更好的术后体验，手术精重于手术快。
　　2、  尽量小的术后散光：术后散光是影响术后裸眼视力的主要因素，虽然一部分患者可以通过验光配镜获得较好的矫正视力，但是大多数患者不会因为单纯散光而佩戴眼镜，因此矫正视力只是对患者的心理安慰，让患者知道自己是可以看清楚的。我个人认为，追求尽量小的术后散光需要在手术切口方面进行慎重的选择，巩膜隧道切口比透明角膜切口具有明显的优势。透明角膜切口的特点在于操作简单、速度快、不出血，但是散光大、发生眼内炎的风险增加。巩膜隧道切口对于医生来说费时费力，但患者多可从中受益。如果从医生的角度考虑问题，我会考虑透明角膜切口，但如果从患者的角度考虑问题，巩膜隧道切口是更好的选择。但是也有患者不能接受结膜切开，或者上方结膜需预留给其他治疗，则另当别论。
　　3、  更低的后发障发生率：白内障摘除后，保留的囊膜变硬变浑浊造成患者视力再度下降叫做后发障，虽然可以通过简单的激光治疗解决，但是发生这一改变的过程会影响患者的体验。所以作为一个医生，不能因为这个问题好解决就不关注。我个人觉得手术当中花点时间处理一下后囊还是很有必要的。此外，通过一段时间的摸索,我发现对于有发生后发障迹象的患者给与早期激光后囊膜切开效果很好,即在患者视力相当清晰的阶段做这激光治疗,而不是等到有些患者因为后发障发生了视力下降数月或者数年视力再做,这样有两个好处,一个是早期做激光切开,比囊膜变厚变硬之后再做更加容易,效果更好,另外,患者不会有视力下降的不愉快体验。
　　4、  更高层次的追求：高度近视的患者通过白内障手术摆脱厚厚的眼镜、散光的患者在白内障得到治疗的同时还矫正了散光，老年人做了白内障手术之后看远看近都不用带眼镜了。这些工作目前都在做，但仍需要很多的探索才能做的更好。
　　安全的手术算作60分，快速的、舒适的手术算作80分，术后反应很轻的手术算作90分，术后清晰的视力算做100分。一个手术医生，在每一台手术中都应该为了患者最好的术后体验而着想，为了手术的100分而努力。当然这方面也需要医生和患者真诚相待、坦诚沟通。