人工耳蜗手术中的微创技术

　　外科手术作为治疗疾病的手段之一，已经有漫长历史。由于缺乏麻醉技术和相应的器械，早期的外科手术不仅痛苦而且创伤明显。随着麻醉和药物制备的发展，外科手术变得无痛而且相对安全；随着手术器械制备水平的提高和外科手术理念的改善，“微创手术”的概念进入现代外科的范畴。
　　微创手术的基本理念是：以最小的对躯体的损伤实施手术，在去除疾病同时注重对原有功能的保存。人们熟知的腔镜手术、心脑血管导管及支架手术、激光手术灯都属于微创手术。从病人的角度来看，这些手术技术只在躯体表面留下微小的伤口；从医生的角度来看，这些手术技术降低了手术中的出血和对术区组织（血管、神经、肌肉等组织）的干扰或破坏，去除病变组织，同时不影响躯体的原有功能。
　　作为一种感觉功能重建性手术，人工耳蜗植入术在近20年来在临床得到了普及，全球近20万例患者接受了该手术。人工耳蜗手术的常规步骤包括：切口及皮瓣操作，乳突开放，面隐窝开放，内耳开放，研磨植入体骨床，植入体固定，电极植入内耳和术腔关闭。在上述过程中手术本身可能产生的创伤包括两个方面：宏观创伤（Macro-trauma）,包括手术切割器械造成的血管、神经中断和肌肉纤维横断，电凝造成的组织炭化，对骨组织的过多研磨等；微观创伤（Micro-trauma）,主要是电极插入对耳蜗内部结构的创伤。作为听觉功能重建手术，电极对耳蜗内部结构的创伤可能导致病例原有听力的下降，因此人工耳蜗植入手术中的微观创伤已经得到了手术医师的普遍重视，用于降低微观创伤的相应理念和技术也在手术中得到应用：“柔手术”理念，圆窗植入技术，无创电极的制备和围手术期激素的应用。上述理念和技术对术中创伤的避免或降低，已经从理论和实践上得到了印证，并为临床手术医师接受和应用。而对于宏观创伤的预防和处理，相比之下，在临床上并未受到医生的足够重视。
　　针对人工耳蜗植入手术，很多医疗工作人员把对宏观创伤的预防和处理，等同为小切口技术的应用；而且还认为，小切口技术更多的是对患者美观要求的回应，因而从临床医疗的角度并不具备实用意义。实际上，为了降低人工耳蜗植入手术中的宏观创伤而应用的微创技术，应涉及以下方面：
　　1、小切口：切口大小是宏观创伤大小最直接的表现。较大的切口，可以方便地暴露术区，给予器械足够的操作空间，但有可能过多地干扰到术区组织血供系统的完整性（有可能不利于术后伤口的愈合，特别是二次和多次植入人工耳蜗的病例），并在术后遗留下明显的瘢痕。手术切口的大小通常由以下因素决定：人工耳蜗植入体的最大横径；植入体骨床的大小和位置；手术医师研磨植入体骨床的方式；医生对乳突开放术的熟悉程度。在上述四个因素中，如果未来的人工耳蜗植入体能提供新的固定模式，从而不再需要研磨骨床，那么手术切口的大小将很大程度上只取决于植入体的最大横径的大小――即意味着小切口的定义，可以从目前的3厘米,进一步缩小至2.5厘米。目前个人工耳蜗厂家的植入体，正在做上述尝试，以期免除植入体骨床的研磨，使小切口技术朝着微创化的方向更进一步。
　　2、改良的皮瓣处理方式：目前临床上多采用双层皮瓣设计，即耳后C形切口切开皮肤及皮下组织，然后U形或者Y形切口切开肌骨膜瓣。事实上，第二层的U形或者Y形切口，主要也是为了便于植入体骨床的研磨。如未来的人工耳蜗植入体不再需要研磨植入体骨床，那么第二层皮瓣即可采用与第一层皮瓣略错开向走形，降低对肌纤维组的C形或直线切口――显而易见，C形或直线切口可以更多地沿着颞肌纤维的方向走形，可以降低对肌肉和血管的损伤。
　　3、适当的乳突开放范围：充分的乳突开放利于术野暴露和器械操作，但过多的骨质研磨本质上也是医疗创伤。因此乳突开放的范围应以能够方便地进行面隐窝开放和操作为宜，术中应避免不必要的乳突骨质的研磨。
　　如上所述，在人工耳蜗植入手术中，降低和避免微观创伤，着眼于原有感觉功能（听力）保存的技术已在临床得到普遍认可和应用，但降低宏观创伤的技术和理念，还有待在更大范围内得到认同。同时，临床技术的进步，有赖于医疗理念的更新和外科器械的改进――在不久的将来，小切口技术在人工耳蜗植入手术中，应该可以具备更大的操作可行性。