肾功能不全患者的化疗策略

　　肾脏是人体的重要脏器，随着年龄增长，绝大多数人肾功能水平逐渐下降。有研究表明，约1/3患者肾小球滤过率(GFR)每年下降0.75ml/min。而且，多种疾病会导致患者肾功能不全，如肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病等。。临床上对于合并肾功能不全的肿瘤患者进行治疗时，我们要考虑两个方面的问题。一方面是患者肾功能不全对抗肿瘤治疗有什么影响 ，二是抗肿瘤治疗是否会加重患者肾功能损害。
　　首先，我们知道肾脏是多种化疗药物及其代谢产物的代谢和排泄的器官，患者肾功能不全时，所用药物的分泌、代谢、分布等均受影响，药物的最高血药浓度增高，排泄延迟，表现为患者用药后毒性反应增加。所以我们治疗前要充分了解患者的肾脏功能状况。
　　血肌酐(SCr)是临床上评价患者肾脏功能的常用指标。但这个指标受患者本身肌肉容量影响，肌肉量大时患者肌酐水平增高。而且在患者肾功能损害早期，SCr水平变化不明显，不能准确反应早期肾功能损害程度。因此，目前临床上常用患者肾小球滤过率来说明患者的肾脏功能。
　　肾小球滤过率代表的是肾脏所有肾小球的滤过功能，GFR的减低代表了肾脏功能的受损，一般为70-100ml/min。临床可以通过测量患者24小时尿所排出的肌酐来计算肌酐清除率，用以代表患者的GFR。这种方法受患者饮食的影响，并且由于肾小管分泌肌酐，也可能高估患者的肾功能。另一种更为简便的方法是经验公式法，由Scr、患者年龄、体重等因素通过经验公式来估算患者的GFR，这种方法计算的GFR和患者实际GFR平行性较好，目前临床上常用的是Cockcroft-Gault和MDRD公式。
　　另一方面，肿瘤和肿瘤诊治对肾脏功能的影响是多方面的。
　　肿瘤本身对肾功能有影响，可以导致肾前性，肾性和肾后性等问题。肾前性疾病主要是指患者血容量低，血压偏低，导致肾脏的低灌注，从而出现肾功能损害。肾性因素是多方面的，可以肾小球性，小管性或间质性疾病，也可以是血管性病变，或由肿瘤对肾脏直接浸润所致。肾小球性疾病包括膜性肾病、微小病变或局灶性肾小球硬化、淀粉样变、增生性肾小球肾炎等。肾后性因素是指肿瘤或转移灶对尿路压迫、侵犯导致的尿路梗阻病变。如果出现双侧尿路梗阻，可能导致肾衰。其他一些肿瘤可能会引起患者液体和电解质失平衡，可以表现为低钠血症、多尿、高钾血症。
　　肿瘤诊治过程中，检查措施以及治疗所用的药物都可能对患者的肾功能有影响。肿瘤患者CT检查时不可避免都需要应用含碘的造影剂，检查后部分患者肌酐升高出现造影剂肾病。造影剂肾病的其他危险因素有：
　　患者既往有肾功能损害，血肌酐超过1.5mg/dL或GFR低于60ml/min。
　　糖尿病肾病。
　　多发性骨髓瘤患者。
　　严重心功能衰竭或其他原因造成的肾脏灌注减少。
　　冠状动脉造影。
　　大剂量应用造影剂。
　　造影剂种类：第一代造影剂是离子型，高渗。第二代是非离子型，渗透压较第一代有所降低，但仍属于高渗性。最新的造影剂是等渗的。第一代造影剂造成患者肾功能损害的可能性较高，而新的等渗的药物的肾脏毒性降低。
　　多种抗肿瘤的药物都可能导致肾功能障碍。抗肿瘤治疗药物对肾功能的影响是多方面的，可以影响肾小球、肾小管、肾间质以及肾脏的微灌注，临床表现多样，可以从无症状的肌酐水平升高到需要进行血液透析的急性肾功能衰竭。一些药物引起的GFR下降是剂量相关性，临床上可以预料，有一些药物引起肾脏损害是长期不可逆的。其中代表性药物是顺铂，是最常见的引起肾脏损害的药物，也是肾毒性最大的药物，一般要求患者GFR在50-60ml/min以上，才能用顺铂治疗。
　　而抗肿瘤治疗时下列因素会进一步增大患者出现肾功能障碍的危险：
　　血管内血容量减少，可以由摄入不足、呕吐、腹泻或胸腹水等多种原因引起，是诱发抗肿瘤药物的肾功能损害的最常见因素。
　　而与化疗同时应用的其他肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体类消炎药、部分中药，或患者用含碘的造影剂进行影像学检查，都可能进一步加重患者的肾功能障碍。
　　患者同时有泌尿系统梗阻。
　　因此，对于并肾功能不全的肿瘤患者，我们要准确评估患者的肾脏功能，同时充分了解各种药物代谢过程和对肾功能的影响，根据患者的肾小球滤过率（GFR）选择药物，并结合患者临床所表现的不良反应调整药物剂量。同时针对药物不同反应进行预防，避免加重肾功能损害的危险因素，保证患者血容量，避免合用其他肾毒性药物，解除泌尿系统梗阻，应尽量选择不会造成肾功能损害的药物。