关于乳腺的良性病变主要包括哪些？
这个涉及到乳腺良性病变的分类。除了恶性以外，其它的都是乳腺的良性病变，但现在乳腺良性病变的分类方法比较多，国内外都有差别。国内一般分为先天性病变，如乳头内陷或者副乳（腋下长了一个乳房出来）；另外一类是增生性病变，就是大家经常听到乳腺增生，这些良性病变占很大一部分，再有就是炎症以及良性肿瘤，最后还有其它一些少见疾病。
而国外分法比较简单，主要有三大类，第一类是先天性病变，第二类是正常发育复旧异常，这一类就是我们常说的增生性病变，第三类是非正常发育复旧类病变。
大家最感兴趣的是正常乳腺发育复旧异常，也就是乳腺增生。乳腺在人的一生当中，它一直在发育，但组织会随着发育复旧退化，如果发育复旧退化不正常，就会出现异常，有的就会变成疾病。比较典型的例子是，如果不生小孩，乳腺发育就会不完全复旧，如果生了小孩，哺乳又比较好，乳腺发育复旧就非常好。
关于乳腺的发育复旧异常，大家听得最多就是乳腺增生，这是病理上的叫法。乳腺增生并不是一个真正的疾病，而是发育与复旧不充分而形成的一种异常，它属于周期性变化，大部分情况下是生理性的，只有到后期才可能转为病变，比如长成纤维腺瘤，严重的话，甚至会出现不典型增生。
这些良性病变中，哪些有癌变的可能？
良性病变到底跟乳腺癌有什么关系，全世界都在研究这个问题。一般，如果乳腺良性病变不威胁生命，对乳房的外形美观也没什么影响，是不用处理的。为什么现在大家处理比较多？因为我们都还不是很清楚，究竟哪些良性病变会癌变，哪些不会癌变，结果实施干预的就偏多，甚至可以说有点过度治疗了。
现在，很多乳腺专家基本上得出这么一个结论：不管是哪一种乳腺良性病变，一旦出现了不典型增生，那么，患者发生乳腺癌的风险就比普通人（包括普通的增生或者没有增生的）高出大概五倍。
所谓不典型增生，不是靠我们一般的临床表现能看到的，需要通过病理检查，这种增生表现是导管或者小叶增生层比较厚，细胞也有一些异常，但又没达到癌的标准。
癌变的机会高出五倍是个什么概念？如果没有增生的普通人，其五年内发生乳腺癌的机会是1％的话，那么，有不典型增生的人发生乳腺癌的机会大概是5％；也就是说，你在5年前查出了不典型增生，以后5年得癌的机会大概有5％；如果还有家族史的话，再高出十倍，甚至更高。
一般来讲，出现不典型增生机会比较高的是：硬化性腺病或者囊性增生病变，另外就是导管内乳头状瘤。出现不典型增生的机会比较高，但并不等于都会出现，出现不典型增生的机会小，也不意味着不会出现。所以，我们现在一般不具体指哪种病变，也不关心是哪种病变，而是关注病理，只要出现不典型增生，那她就属于乳腺癌的高危人群；相反，只要没有不典型增生，那她就是普通人群，不用担心了，只要日后按照一般人群来体检筛查即可。
据说乳腺增生的癌变率是2％-4％？
这个数字不对，应该是不典型增生的5年癌变率在5％，如果按10年算的话，大概是10％。所以，我们不能说乳腺增生的癌变率是2％-4％。一般来讲，普通的乳腺增生，随访5年的癌变风险在0.5％-1％，实际上这就是普通人群的患癌几率，而出现了不典型增生的人，随访5年以后得癌的机会是5％左右，这就比普通人群高很多了。
家族史、年龄与乳腺的不典型增生有什么关系吗？
家族史主要是指女方，比如你的母亲、姐妹当中有没有患乳腺癌或者卵巢癌的。一般来讲，如果家里只有一个人发病，那就是一般的家族史；如果家里有两个人患病，这就是明显的家族史，这种情况下的患病风险更高。也就是说，即使你没有不典型增生，但你有家族史，患癌的风险就比别人高；如果再加上不典型增生的话，患癌风险将再高一层。所以说，家族史是一个独立的因素。
另外就是年龄因素。随着年龄的增长，发生不典型增生的风险会越来越高。比如40岁以前和40岁以后的人差别就很大，40岁以前出现不典型增生的机会会少一些，40岁以后出现的就会多一些。这就是为什么乳腺癌的筛查一般从40岁开始。
经常看到一些超声筛查报告写着“小叶增生或者囊性增生、导管增生”，这几个有什么差别？
国外的乳腺筛查以钼靶筛查（乳腺X线检查）为主。国内由于钼靶还不普及，且我们国家的乳腺癌患者多见于50岁以下，这个时候患者的腺体还没完全退化，钼靶敏感性比较低。所以，国内一般首选超声检查。
在过去没有标准时，超声看乳腺的大概情况后就下诊断了，如小叶增生、乳腺癌、囊性增生、囊肿；但现在按照国际标准，超声是不能直接下诊断的，而是做出分级评估，BI-RADS分级就是乳腺超声的评估模式。事实上，超声不下诊断避免了没有病理前让患者增加心理负担，规范了与临床医生的沟通。而我们分级是什么意思？其实也是为了判断癌变风险，判断乳腺病灶要不要活检。
具体分为0-6级。比如，0级是什么含义？本身自己有症状，如肿块或乳头溢液，但超声检查不能完全评估病变，需要进一步结合其他影像学检查。当医生看到这样的超声报告，就知道再做超声没意义了，应该选另一种方法进一步检查，比如说做乳腺X线或磁共振等检查。
如果报告是1级，意味着结果是阴性的、正常的，随访；而2级就意味着是良性疾病，定期随访；3级则要考虑良性，但有2％的可能是癌，所以要综合判断，短期随访或活检；若报告是4级，则说明癌的机会比较大，在3％-94％，建议做乳腺活检；假如是5级，说明癌的风险达到95％，必须做活检；6级则意味着已证实是癌。
在过去，患者拿到超声报告，看到上面写着乳腺增生就很紧张，因为乳腺增生跟乳腺癌的关系被过度宣传了，给患者造成了心理负担或者焦虑。现在采用影像学评估分级之后，在一定程度上减少了这种误会。这个报告医生都能读得懂，以后病人也能看懂，比如写着3级，就会明白日后只需定期随访就好，3-6个月复查一次，不一定要做活检，临床需要才做。现在广东省所有的大医院都应采用这个标准的分级评估的方法，这样更科学、严谨。
刚才说到超声分级决定了要不要进一步做活检，是否意味着只要活检就基本能知道癌变风险的大小？
一般来讲，要判断癌变风险，目前比较准确的方法还是看病理活检结果。当然，前段时间比较热门的关于朱莉的携带BRCA1突变基因切乳预防癌影响很大1，这也是乳腺癌其中一个独立的预测指标。如果有家族史的人，比如说母亲得了卵巢癌或者乳腺癌，那么，女儿可以去检测一下，因为有家族史的人，其携带的基因发生突变的机会大概有10％~15％，而如果检查发现突变了，不管病理检查有没有不典型增生，她都属于高风险人群。
朱莉采取比较激进的方法来处理:把全乳切除了，再做乳房重建。但这只是处理方法之一，其实还有另外两种处理方法：一种是每两年做一次核磁共振检查，当发现癌变再做下一步手术处理；另一种方法是吃激素拮抗剂，也就是内分泌预防治疗。
目前在我国，还没有更多的办法能及早发现乳腺癌，通常还是乳房手检加上影像检查（包括超声、X线、核磁共振）以及活检，我们叫三联评估法。
通常而言，什么时候才需要做乳腺活检？
如果影像学评级是4级或5级，肯定要做活检。部分3级要根据临床需要，比如说，这个病人已经四五十岁了，患癌风险比较高，我们就会劝她做活检；另外，也会根据病人需要，比如病人比较焦虑，哪怕医生跟她说了诊断考虑是良性的，但她还是担心不典型增生或者那2％的癌变可能，那么，此时可以选择微创活检。但实际上，这类病人做了活检以后，大约99％还是良性，仅有1％是恶性或者不典型增生病变。
所以，对于评估是3级的病人，我们还是会建议选择密切观察，一般三个月到半年回来复查一下超声，如果发现乳房突然增大或者出现4级征象，此时马上活检并不迟。至于很多人担心半年时间会不会耽误病情，其实，半年到一年之内，肿瘤病变的程度是没有差别的。
发现了不典型增生以后，接下来应该怎么做？
要做三件事情。第一，改善自己的饮食习惯。什么饮食习惯？以前喜欢吃高脂、高蛋白，精神压力非常大，这些都要改。我们提倡三个“少”，少生气、少熬夜、少吃海鲜。
在海鲜当中，虾的风险非常大，还有养殖的淡水鱼，因为现在养殖的饲料很多都含有各种各样的激素，我们统称为类雌激素。它不是雌激素，但有类似雌激素的作用，吃多了就会产生刺激。为什么现在都说子宫肌瘤、增生腺瘤比较多，其实就是跟食物、环境有关。塑化剂、重金属也是类雌激素，这些东西在环境里面很多。所以，我们首先要改善饮食。蔬菜、水果、米饭、馒头、豆制品等一般都可以随便吃，但虾、海鲜类，还有淡水鱼，就尽量少吃；若要吃鱼，最好吃深海鱼，而鸡肉也最好少吃那些饲料鸡。另外要少生气，假如什么不高兴的事都埋在心里，就容易得癌。
第二，定期检查。过去你可能一年才检查一次，但现在要改为半年检查一次。一般做X线检查就可以了，两年做一次核磁共振，看有没有发展。
第三，如果风险更高或者有家族史，就要吃药预防，三苯氧胺和芳香化酶抑制剂有预防乳腺癌的作用。当然，如果不典型增生病变太广泛，自己心理压力很大，可以做全乳切除、假体重建，这种方法在国外用得比较多。
发现了乳腺结节或者肿块，什么时候手术？
这个也是根据BI―RADS分级。比如你才20岁，超声发现有一厘米的纤维腺瘤，报告是二级，就可以不做活检，继续观察，不用手术。假如按照过去的标准，摸到肿块或者发现是纤维腺瘤，就都做手术去了，但现代的诊断观点还是根据影像学评估以后再做，这跟过去的观点不一样。但假如是40岁的患者，摸到了肿块，现在主张评估以后，如果觉得风险比较大，也是可以做的。
为什么不典型增生的病人不选择钼靶作定期检查？
王颀大夫： 如果超声能发现，就选超声即可。当然，随访过程当中也可以选择钼靶，因为有时候病变出现钙化，超声难以判断。另外，钼靶为什么不能做太多？因为钼靶有X线，做多了对健康还是有影响的；而核磁共振没有X线，不会有刺激作用。我们一般比较喜欢选核磁共振检查不典型增生，但核磁共振比较贵，有条件的病人可以选择。
刚才说到可以吃药预防，是要一直吃吗？
标准的疗程是吃五年，但中国患者很难坚持，一般吃2-3年就坚持不下去了，国外患者的依从性比较好， 80％多的人能够坚持吃下来，而坚持下来的人能减少5％的癌变风险，这个数据还是很可观的。现在，大家也在研究到底哪些人吃药有效，哪些人吃药没效，但还没有结果。还有很多人担心植物雌激素，觉得豆浆也不要喝了。
植物雌激素对人体影响很小，反而有益处，我们主张吃豆腐、豆浆，国内也有流行病学研究，发现喜欢吃豆腐豆浆的病人预后好，吃淡水鱼的预后不好。
