子宫内膜异位症的磁共振影像学诊断

　　子宫内膜异位症( endometriosis) 定义为在子宫腔以外存在有功能的子宫内膜腺体和基质，即相对于在位内膜（eutopic endometrium）存在的异位内膜( ectopic endometrium)。子宫腺肌病特指异位内膜组织位于子宫肌层。而子宫内膜异位症一般用来指除子宫腺肌病以外的子宫内膜异位症。两者发病机理、流行病学及临床症状迥异，本文将就后者（以下简称内异症）进行叙述，并主要侧重于磁共振影像学诊断。
　　一、 子宫内膜异位症的临床和病理表现：
　　内异症的主要临床症状包括不育和疼痛，多发生在育龄女性，平均诊断年龄25-29岁，80％合并慢性盆腔疼痛，59％合并不孕。总的发病率约为5％-10％，仅5％发生在绝经后女性。一些不典型症状与病变部位相关[1]。
　　病理上可以表现为显微镜下才能观察到的病灶，亦可表现为大体可见的异位内膜病灶。子宫内膜异位症的大体病理表现取决于病程和病变穿透深度。种植的异位内膜可以是点状的病灶，也可以是小星芒状的斑块，一般直径小于2厘米。色素的含量随着病灶年龄而增长。一开始是白色、黄色或红色的病灶，后逐渐进展为更成熟的蓝色或褐色[2]。这些褐色的瘀斑样改变被描述为“火药斑”。种植内膜可以随着月经周期变肿胀、充血，甚至出血。成熟的异位内膜启动炎症反应，导致血肿机化、纤维化及形成粘连。广泛的粘连会扭曲盆腔正常解剖，甚至闭合子宫直肠窝。最常受累部位是卵巢，但基本上盆腔所有器官均可被累及。在镜下，内异症由内膜腺体、基质组成，偶含有平滑肌纤维。与在位内膜相同，异位内膜病灶对循环中的激素也有反应，在月经周期的后半产生分泌期变化，在孕期出现蜕膜反应。这些病灶的出血会造成炎症反应，组织细胞浸润而后含铁血黄素沉积。
　　二、内异症的临床诊断和分期：
　　内异症的查体发现有一定特点。子宫骶骨韧带和子宫直肠窝的触痛常存在。有时可扪及韧带增厚或结节状改变及直肠阴道隔的肿块。如卵巢受累，可有附件区的触痛或肿块。盆腔粘连时，盆腔内器官被固定，子宫常被固定为后倾位。但很多患者查体未能发现异常[1]。腹腔镜是诊断内异症的标准方法，并可进行分期。典型所见包括种植内膜、异位内膜囊肿以及粘连。能否正确诊断对术者的要求较高，并且严重的粘连甚至使盆腔分隔，致腹腔镜检查不能完成。
　　内异症的分期有多种,以1985 年美国生育协会的修正分期法(r - AFS) 最为流行。它以腹腔镜的观察为基础,根据卵巢、腹膜病变大小、粘连程度以及直肠子宫陷凹的封闭情况进行评分。但这种分期未能考虑病变的多形性和功能状况,即活动性(红色病变) 与非活动性(白色病变) ,特别是它不能表达疼痛和不孕这两项重要临床事实[3]。并且相当多单位未开展腹腔镜，因此还需要一定的修正。
　　三、内异症的影像学评估
　　目前超声检查是用在内异症患者最常用的影像学手段[4]。但仅对内膜异位囊肿有价值，并不能检查内膜种植和粘连。磁共振检查（Magnetic Resonance Imaging, MRI）与其他无创影像手段相比，已被证明具有更高的特异性[5]。它可提供比超声检查更大的视野，并且病变与周围解剖结构的粘连显示更清晰，是评价附件区占位很有价值的辅助检查，可被选用作解决问题的手段。
　　1、技术：MRI检查应使用盆腔专用线圈。表面的阵列线圈可以提供高信噪比，从而提高空间分辨力以及对解剖细节的显示。成像平面可以包括三个标准平面（轴、矢、冠面），其中矢状面对评价子宫直肠窝和直肠尤其有用[6]。
　　盆腔MRI除了常规T1和T2加权像之外，通常还扫描脂肪抑制的T1加权像。脂肪抑制缩小信号范围，从而突出组织信号对比。在T1加权像上，异位内膜囊肿可表现为相对均匀的高信号（与脂肪相同或更高）。 当周围脂肪的高信号被抑制时，病变就可以显示得更清晰。脂肪抑制的T1加权像在内异症的评价上非常有价值，它能提高MRI在小病变定性诊断的敏感性，并由此除外含脂肪的病变如皮样囊肿[7]。
　　造影剂增强在内异症的评价方面帮助不大。在增强扫描时，内异症囊壁增强形式多样，与其他良性或恶性病变不能区分开[8]。并且，正常增强的子宫旁组织可能会被误认为内异症病灶，导致假阳性诊断。而当怀疑卵巢癌时，增强扫描还是有意义的。
　　2、基本病变MRI表现：
　　内异症三种基本病变包括腹腔异位内膜种植，异位内膜囊肿，以及粘连[9]。
　　1）种植内膜病灶: 是在腹腔浆膜内种植了子宫内膜表皮和基质，启动炎症反应并反复出血。腹腔受累部位包括卵巢、子宫韧带、子宫直肠窝、子宫上方的腹膜卷折、输卵管、直肠和膀胱等。种植内膜随出血时程的长短、血产物的降解程度不同而表现很大差异。病灶常较小，信号变异很大。它们的信号常接近于正常子宫内膜，即长T1、长T2信号，但在T1和T2像上也可表现为低或高信号。小的种植内膜病灶一般在MRI上较难显示，这是MRI 在这方面应用的局限所在。 盆腔深部病灶详见后述。
　　2）卵巢的异位内膜囊肿（即巧克力囊肿）含有棕褐色胶冻状物质，由不同厚度的纤维壁包绕。常为多发，双侧都有。常见和重要的MRI特征是在T2加权像上存在“阴影”（就是说，病变内部的信号丢失）[6，9]。这种“阴影”反映了异位内膜囊肿的慢性本质，可以与其他含血病变区分开。在这些囊内的血成份，是成年累月周期性出血的结果。这些慢性病变内容物非常黏稠，含有血降解产物，包括极高浓度的铁和蛋白质。在高浓度情况下，蛋白之间发生互联，由此T2弛豫时间下降。以上这些因素都产生“阴影”。 阴影表现为在T2像上模糊的分层改变，也可以是完全信号丢失，随着血成份的浓度不同而表现不同，变化也可以很大。而在T1加权像上常为均匀的高信号。当有急性出血可表现为T1和T2像上都是低信号，而陈旧出血可表现为在T1和T2像上都为高信号。异位内膜囊肿周围的低信号环是纤维化的囊壁和含有含铁血黄素的巨噬细胞结合所致[5]，在T1和T2加权像上都表现为低信号。
　　尽管异位内膜囊肿形态、信号多样，Togashi等人[4]发现当囊肿在T1像上为高信号而在T2像上可见阴影时，基本可以断定异位内膜囊肿的诊断。而当T1加权像上出现多发高信号囊肿时，不管在T2像上信号如何，异位内膜囊肿的诊断也可以基本确定。在该项研究中，MR成像诊断内异症的总敏感性、特异性和准确性分别达到90％，98％，和96％。这些囊肿所含血成份的产生时间和浓度不同，因此表现也不同，在T1像上不表现为高信号的病变常较难与其他附件肿块鉴别。在T1像上表现为高信号的病变还有皮样囊肿、粘液性囊腺瘤和出血性肿块等。皮样囊肿存在化学位移伪影、在脂肪抑制图像上信号可被压制，由此可以与异位内膜囊肿区别。含粘液的病变在T1像上可以是高信号，但其信号强度远不及脂肪或血。最难鉴别的是卵巢黄体出血，其MR表现与内异症相似。鉴别点可以包括：出血性囊肿常为单房，而异位内膜囊肿多为多房且双侧发生。并且，出血性囊肿在T2像上没有阴影现象，随时间推移而渐消减[10]。 MR或超声随诊复查可确定诊断。卵巢癌偶尔可有内部出血。肿块含实体成分、内部有分隔、较大体积常提示恶性可能。
　　3）粘连是内异症最常见也是最主要的并发症，这也是影像检查着重解决的问题。在MR检查时，粘连有时可以显示为针状的低信号条带，使器官边界模糊。子宫和卵巢的后倾、肠管的成角、阴道后穹隆的升高、盆腔积液的分房及输卵管积水以及卵巢和周围解剖结构之间界面的消失，都是提示粘连存在的征象[1，5]。但影像检查常较难了解粘连的范围和严重程度，明确诊断还须行腹腔镜检查。
　　3、MRI诊断深部内异症(deep pelvic endometriosis)的价值：
　　深部内异症定义为盆腔腹膜下异位内膜病灶，其穿透腹膜的深度超过5 mm[11-12]。其中子宫骶骨韧带是最常受累的部位，其次是直肠和膀胱。深部内异症的术前诊断对于手术的计划和手术范围界定非常重要，但查体、超声甚或腹腔镜检查由于范围所及的限制，常不能满足诊断要求。
　　MRI对于深部内异症病灶显示上尤其有帮助，尤其是在子宫骶骨韧带及阴道直肠隔的病灶。Kinkel等人描述了经手术病理证实的深部内异症病灶被MRI显示的情况，认为MRI的T2加权像可以100％地探测到内异症对子宫骶骨韧带的侵犯。他们采用的诊断策略是子宫骶骨韧带近端出现结节状改变，且厚度超过9mm[12]。而Bazot等人在近来进行的一项大规模前瞻性研究中则发现，子宫骶骨韧带上厚度小于9mm 的局限性增厚、双侧不对称以及形态不规整这些诊断策略，与单独的厚度测量相比，具有更高的诊断特异性[13]。
　　MRI也可有效探及子宫直肠窝和膀胱处病变，尤其当子宫直肠窝被病变闭合时，更显示其优越性[14]。但对直肠受累显示不佳。有研究者推荐检查前清水灌肠、静脉注射抑制肠道蠕动的药物、使用直肠内线圈等来提高成像效果 [11-12]。随着技术进步、尤其是腔内线圈和阵列线圈的采用，MRI评价深部内异症的可靠性也不断提高。
　　另外，MRI还可以监测内异症对治疗的反应，以及在治疗前预测疗效。并且，MRI可能显示内异症侵犯神经（如坐骨神经内异症）和腹壁病变[5]。
　　综上所述，磁共振检查在子宫内膜异位症，尤其是卵巢异位内膜囊肿、深部内异症的诊断上有着很高的应用价值，并且对操作者依赖低，可产生直观的影像资料，从而在子宫内膜异位症的诊断中、尤其在术前评估方面起着越来越重要的作用。