颅咽管瘤的临床思维

　　Zenker于1857年首先发现位于垂体远侧部和结节部类似鳞状上皮细胞的占位病变，后来这一病变被忽视许多年。1909年，芝加哥的Halsteadt医生采用经碟窦入路对一例病人进行手术，成为开展颅咽管瘤手术的第一人。Frazier 和Alpers在1931年首先使用颅咽管瘤这一名称。Cushing在1932年出版的《颅脑肿瘤》书中，对颅咽管瘤进行描述，认为这一囊性病变部分切除和抽吸囊液将很快复发。20世纪后期颅咽管瘤的治疗取得了很大进步，肿瘤全切除率及病人生存期都有了很大提高，国内近些年在颅咽管瘤治疗方面也取得了长足发展，尽管如此，但总体来说颅咽管瘤的治疗仍不十分成功，其手术死亡率仍在5％左右。面对困扰广大患者和神经外科医生的这一疾患，我们需要有丰富的临床经验、理论修养和洞悉能力，才能对每一个颅咽管瘤病例做出正确的治疗决策。
　　1、颅咽管瘤的病理
　　颅咽管瘤是上皮细胞肿瘤。其发病机理尚不清楚，目前有两种假说，一种是胚胎起源学说（Embryo-genetic），认为肿瘤起源于颅咽管残存鳞状细胞的瘤性转化；另一种是化生学说（Metaplastic），认为肿瘤起源于垂体柄或垂体前叶的腺垂体细胞化生【1,3,4,6】。
　　根据WHO分类，颅咽管瘤是I级肿瘤，但也有肿瘤发生恶性变的个案报道【2】。颅咽管瘤多有囊性变和钙化，囊肿可一个或多房，也有无囊的实质性病变，包膜完整。囊壁多附有钙化斑点，多数情况下钙化散在、质脆，有时钙化块大而坚硬。囊液呈黄色或黄褐色，有时呈暗绿色，透明或混浊，粘稠囊液可呈乳糜状，囊液内有闪烁漂浮的胆固醇结晶为颅咽管瘤的重要特征，这种机油样液体放置不凝固。文献统计资料显示，单纯囊性肿瘤占全年龄组的48％，占儿童组的38％；单纯实质性肿瘤多见于成年人，在儿童仅占10％；混合性颅咽管瘤占全年龄组的36％，占儿童组的52％【5,7】。
　　组织学上通常将颅咽管瘤分为两种类型，牙釉质型和鳞状上皮型。牙釉质型最为多见，可见于任何年龄，儿童颅咽管瘤几乎均为牙釉质型，成人颅咽管瘤半数以上为此型。肉眼肿瘤可呈囊性和/或实性，有坏死碎屑、纤维组织和钙化块。囊腔呈多房性，囊液的颜色取决于其中血液代谢产物、蛋白质和胆固醇结晶的含量。鳞状上皮型颅咽管瘤几乎均为成人患者，增生的上皮为单纯的鳞状上皮，细胞结构似口咽粘膜，分化良好，大体标本以囊实性居多，囊液黄色粘稠。
　　颅咽管瘤常引起周围脑组织反应性胶质增生。有的学者把肿瘤周围反应性胶质增生带、上皮细胞层和结缔组织层合称颅咽管瘤包膜结构，他们认为胶质增生带是一种特殊的肿瘤包膜结构，这有别于其它常见肿瘤的包膜结构。有时部分肿瘤的上皮细胞层会呈指状突入神经胶质增生带，但不突入正常脑组织。肿瘤与脑组织间存在的神经胶质层，为术者提供了一个安全剥离肿瘤而不损伤脑组织的操作界面，手术中要仔细辨认和利用这一胶质增生层【6,8,12】。
　　颅咽管瘤的供血主要来自颅底前循环的小分支血管。有时颈内动脉和后交通动脉也可直接分支供血，但是颅咽管瘤一般不接受大脑后动脉和基底动脉的供血，鞍内病变可接受海绵窦的穿支动脉供血。
　　2、颅咽管瘤的生长方式
　　颅咽管瘤沿中线生长，可起源于垂体管沿线的任何部位，但大多数位于蝶鞍和鞍旁区。绝大多数颅咽管瘤（占94-95％）向鞍上发展，其中纯鞍上的约占20-41％，既有鞍上又有鞍内部分的占53-75％，纯鞍内的仅占5％。鞍上部分颅咽管瘤可向前颅窝（9％）、中颅窝（8％）和后颅窝（12％）生长。颅咽管瘤少见的发生部位有纯三脑室内、鼻咽部、蝶骨、筛窦、视交叉、颞叶、松果体及后颅窝【7,9】。
　　通常情况下肿瘤实质部分位于病变下方，囊性部分突向第三脑室，呈“梨形”，囊性部分也可呈“指状”突向侧裂池、鞍旁、中颅窝底、斜坡及桥脑小脑角。约20％颅咽管瘤向视交叉前方发展，这些肿瘤多为囊性且巨大，并常被包埋于额叶脑组织内【4,10】。颅咽管瘤囊腔有无症状自行破裂的报道【18】。
　　许多神经外科医生根据肿瘤可能的起始位置和生长方式对颅咽管瘤进行分类，其目的在于指导手术治疗。Rougerie于1962年首次对颅咽管瘤进行分类，他将颅咽管瘤分为五种类型：蝶鞍内型、鞍内鞍上型、视交叉后型、巨大型和非典型。Hoffman（1989）将颅咽管瘤分为三种类型：蝶鞍内型、视交叉前型和视交叉后型。Yasargil[5] (1990) 将颅咽管瘤分为六种类型，Choux【1】根据肿瘤可能的起源将颅咽管瘤分为四型。临床上真正纯实性和纯囊性颅咽管瘤都不多见，看似实性的肿瘤往往有不同程度的囊性变，同样囊性病变也可能有相当的实性部分，肿瘤的生长方式更是千变万化。
　　3、颅咽管瘤治疗方法的临床思维
　　目前，颅咽管瘤有许多可供选择的治疗方案。概括起来说主要有两种，一种是积极方式，即采取积极态度将肿瘤完全切除，最大程度地延长病人生命；另一种是保守方式，即是不全切除肿瘤或仅行囊肿穿刺抽液，然后进行普通放射治疗、核素内照射治疗或立体定向放射外科治疗。主张积极方式治疗颅咽管瘤的代表人物有Yasargil 、Samii 、Laws、Hoffman和Choux等，他们建议首次治疗时应争取尽可能全切除肿瘤【1，3，5,11】。主张保守方式的代表人物有Backlund、Lunsford和Steiner等，他们建议对囊性颅咽管瘤行核素内照射治疗，对实性肿瘤进行γ-刀治疗。少数作者认为颅咽管瘤诊断后不要急于进行任何治疗，进行长期随访观察即可。总体来看，主张以积极方式治疗颅咽管瘤为主流。
　　神经外科医生在对颅咽管瘤治疗方案的决策方面，应有一个正确的观念和临床思维。颅咽管瘤的手术治疗是对神经外科医生的挑战，需要有丰富的临床经验和娴熟的手术技术才能胜任。神经外科医生不能仅凭个人喜好决定使用某特定的治疗方案去治疗所有的颅咽管瘤。颅咽管瘤的首选治疗方案是手术全切除肿瘤，采取手术加放疗来综合治疗是第二选择。神经外科医生要通过准确的术前评估、选择合适的手术入路、运用娴熟的手术技术和正确的激素替代治疗，最大程度的减少或减轻术后并发症，提高患者生存质量，延长生命。我们既不能一开始就抱有仅将肿瘤次全切除或部分切除，并在术后辅以放射治疗的保守思想，也不能不顾术中不利情况而盲目最求肿瘤根治手术，导致术后严重并发症，给病人造成灾难性结果。神经外科医生应对每个颅咽管瘤病例进行具体分析，根据其年龄、健康状态、肿瘤生长特点及医生的临床经验，选择正确的治疗方案和方式，最大程度的减少或减轻治疗的并发症【4，10，17】。
　　4、颅咽管瘤手术治疗的临床思维
　　4.1术前评估
　　颅咽管瘤的手术风险大，术后并发症多而持久，病人术后常须终身治疗。为了取得良好治疗效果，准确术前评估是必须的，这包括对病人一般健康状态的评估、内分泌功能评估、影像资料评估和神经心理学评估。
　　4.1.1内分泌功能评估：由于颅咽管瘤对垂体、垂体柄和下丘脑的压迫，病人常表现内分泌功能低下。需要通过内分泌检查及一些兴奋刺激试验来评估病人的内分泌功能，这主要针对尿崩症、甲状腺轴功能、肾上腺轴功能和性腺轴功能。颅咽管瘤病人术前有尿崩症的患者，术后尿崩症的发生率明显增加。高泌乳素血症提示病人有下丘脑功能紊乱或损伤，功能正常的下丘脑能够抑制泌乳素的分泌和释放。术前血清甲状腺素水平低的，提示病人甲状腺功能低下，术前应口服左旋甲状腺素来补充甲状腺素，此类病人术后应早期补充甲状腺素；术前甲状腺机能正常的病人，术后一周内一般不需要补充甲状腺素。老年人补充甲状腺素要慎重，因甲状腺素可诱发心律不齐和心肌缺血。除了术前ACTH分泌正常的微小颅咽管瘤患者以外，所有病人术前、术中都应给予肾上腺皮质激素替代治疗。第一个生理方面的肾上腺危象是麻醉诱导期，因此手术当天早晨应给予应激剂量的氢化考的松[7，9]。
　　4.1.2影像资料的评估：为了对每一例颅咽管瘤作出正确的治疗选择，术前对患者的影像资料进行详细评估是必不可少的，对影像资料的评估应从以下几点着手[1，10，13，14]：
　　（1）肿瘤的生长方式: 推断肿瘤可能的起始位置，肿瘤是由鞍内向鞍上生长，还是由垂体柄、结节部向周围发展，明确病变向视交叉前间隙、鞍旁和鞍后的生长情况。
　　（2）肿瘤与视神经和视交叉的关系: 了解肿瘤与视神经和视交叉的关系很重要，关系到肿瘤的手术显露及视结构的保护，要明确是否有视交叉前置，病变由视交叉间隙向前方突出的利于手术显露和操作。
　　（3）肿瘤与第三脑室的关系: ?teo[13]将颅咽管瘤与三脑室的关系分为三种类型：脑室外型、脑室内外型和脑室内型。一些有经验的神经外科医生认为术前充分了解肿瘤与第三脑室的关系极为重要，这关系到手术的成败[10，14]。真正纯三脑室内颅咽管瘤很少见，多数情况下是肿瘤由蝶鞍部向上突起抬高三脑室底，或突破三室底进入三室内，若室间孔受压堵塞可致脑积水。临床上有时难以区分肿瘤是纯三脑室内型还是突入三室的，这时乳头体的位置可以给我们提示，乳头体向上移位提示肿瘤可能是由下方突入三脑室的，若乳头体向后下移位提示肿瘤可能是三脑室内型。
　　（4）肿瘤与蝶鞍和垂体的关系: 这有助于颅咽管瘤和垂体瘤的鉴别诊断，颅咽管瘤常可见明确的垂体信号。在有严重的中枢性尿崩症病人，正常垂体后叶典型的结节状短T1高信号影消失，这是因为颅咽管瘤使垂体后叶抗利尿激素分泌颗粒缺乏所致。值得注意的是,有时鞍背骨髓呈短T1 高信号影像,酷似垂体后叶,需仔细辨认,不要误认为是垂体后叶。一般情况下，术前MRI不能辨认出垂体柄。
　　（5）肿瘤与血管的关系：随着肿瘤的生长周围大血管常发生移位，这需要仔细辨认病变和这些血管的关系，其中最主要的是前动脉复合体、颈内动脉和基底动脉。前动脉复合体对手术入路的设计有重要参考价值，前交通动脉可提示视交叉的所在，前交通动脉高位表明视交叉前间隙可能较宽大，反之提示视交叉可能前置或肿瘤位于三室内。
　　(6)肿瘤与脑干的关系：肿瘤可向后方挤压脑干，但未见侵入脑干内的，这可能因为二者之间有软脑膜结构。
　　4.1.3神经心理学评估：对病人进行神经心理学测试，尤其是儿童患者，运用Wechsler智力和记忆评分，来评估患者的神经心理状态。儿童颅咽管瘤多数巨大，肿瘤常常影响穹窿引起患儿记忆障碍，手术创伤往往加剧损害，导致术后暂时性记忆缺失。术前医生应与患儿家属沟通，让他们了解相关治疗、远期效果及儿童可能出现的神经心理改变，以便协助随访观察。
　　4.2手术策略
　　4.2.1.脑积水的处理
　　脑积水是颅咽管瘤手术所要处理的首要问题。颅咽管瘤确诊时几乎半数病例有脑积水，而且有时会出现急性颅内压增高表现，尤其是儿童，儿童颅咽管瘤患者梗阻性脑积水的发生率超过60％。脑积水是肿瘤生长阻塞室间孔所致，因此，早期有人在开颅手术前先行脑室-腹腔分流手术。现在，多数神经外科医生不主张先行分流手术，认为采取合理的手术入路切除肿瘤后，梗阻性脑积水的问题可以解决。另外，扩大的脑室有利于术中穿刺减压，这样更有利于手术显露及操作。甚至有的作者指出，切除肿瘤前行分流手术可能使巨大鞍上肿瘤患者的病情恶化。
　　对于术前有脑积水导致的严重颅内压增高症患者，可行暂时性脑室外引流，争取时间完善术前准备，并纠正内分泌功能紊乱，病情缓解后再行肿瘤切除手术。手术后脑室外引流管在生理高度水平（约在外耳道水平上方10cm处）留置3~4天，然后逐渐提升高度，如果病人无颅压增高表现，且CT扫描无脑室扩大，可将外引流管拔出。如果术后脑积水没有得到解除，再考虑行脑室-腹腔分流手术[1,5,10]。
　　4.2.2 肿瘤囊腔穿刺术
　　部分巨大囊性颅咽管瘤患者就诊时处于病危状态，纳差消瘦，精神淡漠，甚至昏迷，内分泌功能严重低下，这常见于儿童患者。这种病人立即手术治疗风险极大，术后常出现灾难性后果，死亡率高。对这样的颅咽管瘤患者，我们建议先在立体定向引导下植入Ommaya囊，穿刺囊腔抽液缓解肿瘤占位效应，每次穿刺抽出的囊液量不宜过多，速度不宜过快，否则可能造成下丘脑损害。患者病情好转后，根据具体情况采用合适手术入路切除肿瘤[4，13]。
　　4.2.3. 复发颅咽管瘤
　　复发颅咽管瘤有几种可供考虑的治疗方式，这包括二次手术全切除肿瘤、次全切除肿瘤辅以放射治疗和单纯放射治疗等。这些治疗方式的选择取决于患者临床表现、病变大小和肿瘤生长方式等因素。尽管二次手术全切除肿瘤要冒高死亡率、低治愈率的风险，但是多数神经外科医生仍主张采取积极地手术治疗。从临床实践考虑，再次手术切除次全切除术后接受全剂量放射治疗的颅咽管瘤困难较大，风险较高，但对术后没有接受放射治疗的颅咽管瘤进行二次手术操作并不困难。接受放射治疗的复发肿瘤与周围神经、血管粘连明显，未接受放射治疗的肿瘤与周围结构粘连不明显。对于健康情况良好的复发颅咽管瘤患者，尤其是儿童，多数主张再次手术切除肿瘤。如果二次手术没有将肿瘤完全切除，应辅以放射治疗[3，5]。
　　4.2.4．手术入路选择
　　（1）额下入路
　　额下入路是神经外科医生比较熟悉的路径，适合于严格中线生长的颅咽管瘤，尤其是向前颅窝底和鞍上池生长的肿瘤。优点是操作简单，便于控制双侧视神经和颈内动脉，可经终板显露三脑室前下部肿瘤。缺点有：①需要打开额窦，有脑脊液鼻漏的可能；②容易损伤眶上神经和嗅神经；③蝶鞍侧方及视交叉后方显露差，不能满足多角度操作的需要，对较大复杂肿瘤暴露差；④视交叉前置的病人不适合【1，7】。
　　（2）前纵裂入路
　　前纵裂入路主要适合于鞍上型和第三脑室前部肿瘤，经终板可切除进入第三脑室的肿瘤。视交叉的位置对前纵裂入路的影响较大，如视交叉后置，第一间隙开阔，则可先经视交叉下方入路切除肿瘤；如视交叉前置，第一间隙不能显露肿瘤，则可选择经终板入路切除视交叉后方或三室前下部的肿瘤。经终板切除肿瘤解除视交叉的压迫后，第一间隙可能开阔起来，便于视交叉下方肿瘤的切除。术中经视交叉下方入路和经终板入路常需结合应用，肿瘤包膜上的供血血管可预电凝切断，经视交叉下方利于辨认和保护垂体柄。单侧额瓣开颅即能满足需要，一般不需双侧开颅。
　　前纵裂入路优点有：①能够充分暴露视交叉前间隙、终板和前动脉复合体；②经终板入路利于切除三脑室前下部的肿瘤；③对颈内动脉的干扰少。缺点有：①工作距离长；②容易损伤视上区穿支血管；③侧方及斜坡侵犯的肿瘤显露不足；④容易损伤嗅神经；⑤术后容易出现额叶梗塞和脑肿胀；⑥需开放额窦，同样有脑脊液鼻漏的危险【10，11】。
　　（3）经胼胝体－经脑室入路
　　经胼胝体－经脑室入路又根据进入三脑室的途径不同分为三种形式，即经室间孔入路、经脉络丛入路和经透明隔间隙―穹隆间入路。经胼胝体入路适合脑室内型和突入脑室的肿瘤。经胼胝体－经脑室入路的优点有：①直视下，视野显露充分，利于鞍上和三室内肿瘤切除；②能避免Willis环穿支血管的损伤。其缺点有：①工作距离长；②容易损伤下丘脑结构，难以辨认垂体柄；③对三室前下部、蝶鞍及侧方病变显露差；④操作不熟练，容易迷失方向；⑤术后病人反应大，有发生脑室炎和梗阻性脑积水的危险，迁延出院【3，14】。
　　（4）翼点入路
　　翼点入路是颅咽管瘤最常用的手术入路，其最大优点是能多角度地显露病变，其次是工作距离最短，利于重要神经血管及垂体柄的辨认和保护。翼点入路的主要缺点是技术复杂，医生要有娴熟的显微操作技巧；其次翼点入路对终板的显露不如前方入路，三脑室后部的病变显露差，术中对颈内动脉干扰大【5，10，11】。
　　（5）经蝶窦入路
　　经蝶窦入路是颅咽管瘤手术最早采用的入路，适合于蝶鞍内和鞍隔下肿瘤，尤其是蝶鞍扩大的病人。由于无需开颅，不用牵拉脑组织，手术安全损伤小。手术可以解除肿瘤对视神经和垂体前叶的压迫，改善视力障碍和内分泌紊乱症状，但由于颅咽管瘤多向鞍上生长，质地较韧，且易发生囊性变、钙化和粘连，因此采用经蝶入路难以全切除肿瘤。但是，随着神经内镜技术的日益成熟，经蝶窦入路切除颅咽管瘤的报道开始增多【15，16】。
　　4.2.5. 肿瘤切除策略
　　根据肿瘤大小通常将颅咽管瘤分为四种类型，小于2cm的为小型，介于2~4cm之间的为中型，4~6 cm的为大型，6cm以上的为巨大型。对小型颅咽管瘤来说，不管肿瘤是囊性还是实性，也不管是位于鞍内、鞍上还是脑室内，都比较容易完全切除。从临床实践看，多数神经外科医生认为实性颅咽管瘤容易完全切除，囊性颅咽管瘤与周围神经血管结构粘连较明显，不容易全切除。大型和巨大型颅咽管瘤全切除是非常困难的，术后并发症多而严重。但Choux不这样认为，他认为肿瘤大小与肿瘤切除程度之间无明显关系，肿瘤远端部分多为囊性，该部分肿瘤一般无明显粘连可以切除。能否顺利完全切除肿瘤的关键是手术显露，颅咽管瘤手术暴露的最大障碍是鞍区重要神经、血管结构的本身，向前下方和侧方生长的病变手术切除相对容易，向后、向上生长的病变暴露困难。对囊性颅咽管瘤，首先要穿刺抽除囊液，过程要缓慢，囊液抽除后肿瘤会向中心塌陷，此时不要急于切除囊壁，可以通过牵拉塌陷的袋状囊壁分离达全切除肿瘤，如果早期分块切除囊壁，囊壁可能向深部回缩造成肿瘤残留。肿瘤囊壁菲薄且散布细小钙化斑的难以全切除，此种情况下囊壁薄而脆，断裂的囊壁碎片常与深部神经血管结构紧密粘连【1，4，5，11】。
　　手术中要正确认识和处理肿瘤与三脑室、垂体柄和血管的关系。尽量减少对三脑室壁和下丘脑的损伤，应避免术后严重下丘脑功能障碍的发生。垂体柄在小型颅咽管瘤手术中容易辨认和保护，大型颅咽管瘤常使垂体柄向侧方或后方移位，术中不容易辨认。垂体柄表面有门脉血管形成的特征性条纹状结构，鞍隔中央为其相对固定位置。对垂体柄的处理有不同的观点，Hoffman和Sweet认为应该牺牲垂体柄，消除颅咽管瘤复发的根源。Rougerie和Konovalov主张尽量保留垂体柄，即使有少许肿瘤残留。Yasargi【5】l和Choux【1】认为仅在少数情况下能保留垂体柄的功能，认为全切除肿瘤比垂体柄保留更重要，尤其是儿童。术中应锐性分离垂体柄，少用电凝以保护垂体柄和垂体的血供。颅咽管瘤常使血管扭曲和移位，并与大血管周围的蛛网膜粘连，一般不与大血管本身粘连，但可与Willis环的穿支血管粘连。颅咽管瘤一般不与脑干及基底动脉粘连，术后受压的脑干可以复位。
　　5、疗效评估
　　颅咽管瘤的疗效评价是比较困难的，主要原因是直接可比性差，最好的评价方法是对接受治疗的颅咽管瘤患者治愈生存率进行术后5年、10年、15年和20年的随访和观察。神经外科医生对颅咽管瘤切除程度的确定也是比较困难的，术者需要结合手术操作和术后CT、MRI检查来评估。术后MRI可以清楚显示视路、三脑室底和垂体柄及残留的肿瘤组织，CT扫描可以显示残留的钙化。对有明显肿瘤残留的，建议进行二次手术，不要轻易给予放射治疗，尤其是儿童【6，12，17】。
　　文献报道的肿瘤全切除率有很大出入。总体来看，儿童和年轻人颅咽管瘤的全切除率要高于成人。Yasargil[5]（1990）报道144例颅咽管瘤，肿瘤全切除的占90％，其中肿瘤小于2cm的手术疗效良好率是93％，2~4cm的良好率是82.1％， 4~6cm的良好率是65％，大于6cm的良好率仅为12.5％，而且首次手术的总体疗效明显好于肿瘤复发再次手术的。有人进行一项有价值的研究表明，单纯手术治疗患者的社会心理适应能力正常的占81％，手术加辅助放疗或单纯放射治疗的社会心理适应能力正常的近占22％，单纯手术组患者的平均智商是88％，单纯放疗组的平均智商是75％。
　　早年颅咽管瘤的治疗效果较差，死亡率和病残率均较高。经过许多神经外科医生的努力，颅咽管瘤的治疗取得很大进步，现在总的手术死亡率在1~2％，术后严重病残率在10％以下。肿瘤复发多发生于术后5年内，大多数资料显示肿瘤全切除术后复发率约为15~25％，平均20％。肿瘤次全切除术后没有进行放射治疗的复发率为75％，10年生存率仅为25％；接受放射治疗的10年生存率能提高至75~80％【1，5，12，17，】。颅咽管瘤的手术治疗要求术者既要有正确的决策，又要有熟练的手术技术。颅咽管瘤术后并发症多且处理棘手，术后肿瘤复发率、病人死亡率和病残率在很大程度上取决于术者的经验，因此颅咽管瘤的手术治疗应该在大的神经外科中心进行，由具有丰富经验的医生来完成。