垂体瘤的内窥镜经鼻手术方法

　　随着神经外科技术和相应仪器设备的发展, 垂体腺瘤的外科治疗在不断的完善。尽管应用显微外科经鼻蝶治疗垂体腺瘤已经十分成熟, 但随着神经内镜技术在经鼻蝶外科的应用, 进一步提高了对垂体腺瘤的手术治疗质量。我们自2000 年5 月~2006 年5 月,应用神经内镜经鼻蝶手术治疗垂体腺瘤678 例, 现报告如下。
　　1、 对象与方法
　　1.1 一般资料男298 例, 女380 例; 年龄14~80 岁,平均36.5 岁。头痛412 例, 异常闭经346 例, 泌乳376例, 肢端肥大194 例, 视力、视野改变321 例, 动眼神经麻痹4 例, 血糖升高20 例, 血压升高18 例, 无任何症状23 例。
　　1.2 神经影像学检查均经头部CT 和MR 扫描, 肿瘤位于鞍区( 以鞍内为主) , 直径0.5~4.5 cm, 其中直径< 1 cm 188 例, 1~3 cm 441 例, > 3 cm 49 例。向鞍旁、蝶窦内或斜坡生长35 例。
　　1.3 血内分泌检查血泌乳素( PRL) 增高371 例,血生长激素(GH) 增高196 例, 血促肾上腺皮质激素(ACTH) 增高16 例, 血促甲状腺激素( TSH) 增高1例, PRL+GH 增高5 例。内分泌正常89 例。
　　1.4 手术方法
　　1.4.1 手术仪器: 德国Rudolf 医疗仪器公司的神经内镜, 4 mm 直径的硬性镜; 自动冲洗泵; Sony 公司显
　　示器和视频采集系统。
　　1.4.2 手术操作: 常规气管内插管全身麻醉, 病人仰卧位, 头部后仰15°, 向术者方向偏转20°。用碘伏消毒面部和鼻腔。依据术前头部CT 和MRI 结果选择鼻孔。在30°内镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔间入路, 用0.01％去甲肾上腺素盐水棉条扩张手术通道。在蝶窦隐窝内, 显露蝶窦开口。沿蝶窦开口内上缘1 cm 起始, 弧形向后切开一侧鼻中隔黏膜, 将其掀向后方, 显露蝶窦前下壁的骨性结构, 用磨钻磨削骨质, 扩大蝶窦开口, 直径1.5~2 cm; 磨除蝶窦间隔, 通常应显露蝶窦内的两侧颈内动脉隆起, 完整地显露鞍底。用磨钻在鞍底中间偏下方起始磨削鞍底, 开放范围直径1~1.5 cm。用穿刺针穿刺鞍内, 抽吸探查证实安全后, 电灼并用尖刀十字切开硬膜, 烧灼硬膜, 使其收缩暴露肿瘤, 用刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。当肿瘤足够大时, 可随着肿瘤的切除用内镜向瘤腔内探查, 在内镜直视下切除残余肿瘤。切除肿瘤后, 瘤腔内可适当充填明胶海绵或止血纱布( surgical) , 并用人工硬膜双层封闭鞍底。术侧鼻腔黏膜如保护良好, 可不必填塞任何物质。
　　2 、结果
　　2.1 手术结果肿瘤全切除543 例( 80.1％) , 次全切除118 例( 17.4％) , 部分切除17 例( 2.5％) 。术后临床
　　症状获得不同程度改善643 例; 408 例( 99％) 头痛病人明显缓解; 224 例( 69.8％) 视力、视野恢复。4例术
　　前动眼神经麻痹的病例均恢复。2 例病人术前曾做隆鼻美容术, 术后仍保持良好。15 例血糖升高的病人术后缓解; 8 例术前高血压病人术后有所改善。术前血PRL 增高的病人189 例( 50.9％) 术后降至正常, 104例( 28％) 降低80％, 另78 例( 21％) 下降不足80％。血GH 升高的病人133 例( 67.9％) 术后降至正常, 25例( 12.8％) 明显缓解, 38 例( 19.4％) 无改善。血PRL和GH 均增高的5 例病人, 术后均恢复正常。血ACTH增高的16 例病人中, 14 例( 87.5％) 恢复正常, 2 例术后早期血ACTH 水平无变化。在89 例无功能腺瘤中,18 例术后发现甲状腺功能低下, 需要补充甲状腺素,其余无变化。
　　2.2 并发症①蛛网膜下腔出血2 例, 经治疗2~3周, 均获得缓解, 出院时生活可自理。②术后鼻腔出血2 例, 术后3 d 拔除填塞纱条时, 因黏膜下血管被油纱条黏连, 牵拉离断致鼻腔大出血, 再次填塞止血。③鼻部黏膜下局限性感染2 例, 经切开引流, 并局部应用抗生素, 治疗效果满意。④术后外鼻孔缩窄1 例, 因术中误电灼鼻前庭组织致皮肤挛缩, 后经局部矫形术治疗。⑤术后脑脊液鼻漏14 例, 其中8 例经卧床及腰大池脑脊液引流2 周余, 获得缓解; 4 例再次手术, 经鼻修补2 例恢复, 2 例发生颅内感染; 1 例经脑脊液持续引流, 鞘内应用抗菌素, 获得完全恢复; 另1 例在感染30 d 后因出现蛛网膜下腔出血, 脑室脑池内出血而死亡。
　　2.3 随访420 例( 61.9％) 病例获得6~24 个月的随访, 其中PRL 腺瘤199 例, GH 腺瘤180 例, 无功能腺瘤41 例。血PRL 达正常121 例( 60.8％) , 其余病人仍需口服溴隐亭治疗; 血GH 达正常115 例( 63.9％) , 明显缓解27 例( 15％) , 变化不明显38 例( 21％) 。420例病人中4 例在术后2 年内复发。
　　3 、讨论
　　垂体瘤及相关鞍区病变的外科治疗, 从早期仅能开颅手术切除病变, 到近五十年来可经蝶手术, 治疗质量获得了显著提高。但社会进步和科学发展促使人们不断地追求更高的生存质量。外科医生更将尽可能减小手术创伤, 同时尽可能地切除病变, 减少复发率, 降低致残率, 提高生存质量作为努力的方向。神经内镜技术的发展与逐步完善, 正是科学技术发展的结果。当前神经内镜在神经外科领域发挥着越来越广泛的作用, 其中内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术已经比较成熟。这项技术的核心是进一步减少了以往手术入路的创伤, 扩大了病灶的显露, 增加了直观切除病变的机会。
　　尽可能减少手术创伤, 是提高手术质量的前提。内镜经鼻蝶外科手术与传统手术方法的重要区别就是最大限度地保护了鼻腔的正常结构。Cappabianca等强调, 不使用牵开器与将内镜作为照明和观察设备, 是内镜经鼻蝶手术的重要特征。本组手术中, 主要利用鼻腔的自然空间, 逐渐收缩鼻黏膜, 扩张手术通路, 这样就避免了因牵开器强行扩张造成的鼻中隔骨折。在扩大蝶窦开口时, 完全依靠磨钻来磨除蝶窦前下壁、蝶窦间隔和鞍底, 减少了术中出血的机会。本组有2 例病人在术前曾做过隆鼻美容术, 本次手术后没有出现任何不良反应。我们认为在扩张手术通路中,不使用牵开器, 既可增加显露病变的范围, 同时避免了不必要的创伤。术中应用磨钻处理骨性结构, 是减少创伤、保证手术安全的重要环节。
　　充分显露病灶是安全有效切除肿瘤的保证。由于内镜的光学照明特点和内镜角度及鱼眼效应, 便于近距离显露病变, 增加了显露范围。内镜经鼻蝶的解剖学研究表明, 内镜下显露鞍区可以清楚地辨别双侧视
　　神经管隆起、双侧颈内动脉隆起、鞍底及斜坡凹陷, 可分辨海绵窦的一些重要解剖标志, 并按血管走行将颈内动脉分为鞍旁段与斜坡旁段。本组病例在显露范围的需求上, 主要依据病变的大小、范围及生长方
　　向, 但基本的暴露范围应包括全部鞍底和斜坡凹陷。如果肿瘤生长广泛或生长不规则, 则需要依据肿瘤
　　生长方向、肿瘤特点等, 个性化地选择暴露范围。在内镜下观察蝶窦和鞍区的结构, 一般能清楚地辨别重
　　要的解剖标志, 如颈内动脉隆起。因此, 在多数情况下术中不用行X- 线透视定位。本组仅对9 例蝶窦内结构复杂、2 例蝶窦气化不良的病人进行了术中X- 线定位。
　　尽可能发挥内镜的作用, 直视下切除肿瘤。对垂体微腺瘤, 应在内镜下辨别清楚肿瘤和正常组织, 尽可能减少对正常组织的创伤。对较大的垂体腺瘤, 更可显示出内镜的优势。通常可在切除部分肿瘤后, 将内镜伸入瘤腔, 直视下切除残余肿瘤, 并观察瘤腔的结构。我们认为: 切除肿瘤应当首先切除最邻近鞍底的肿瘤, 然后切除两侧近海绵窦壁的肿瘤, 再切除鞍上的后上方肿瘤, 最后是鞍上的前上方肿瘤, 多数情况下可观察到鞍膈均匀下降。Moreland 等和DeDivitiis 等指出只切开一侧蝶窦前壁, 即能完全切除肿瘤。本组的临床实践发现, 选择切开一侧的蝶窦前壁, 还是切开更大的范围, 取决于肿瘤的生长特点, 基本要求应是鞍底完全暴露清楚, 这样有利于直视下切除肿瘤, 也有利于保护重要结构。
　　内镜下经鼻蝶切除垂体瘤, 有益于手术疗效的提高。Jho 等[7]指出, 各种内镜辅助经蝶手术只是改善了
　　经蝶显微手术的术中观察范围, 而单纯内镜下经蝶手术则使手术创伤明显降低, 术后病人不适最少, 住院
　　时间明显缩短。本组病例中, 术后住院时间最短为2 d。
　　由于内镜显示的影像更靠近鞍区, 而且视野更宽阔,因此可在直视下更多地切除肿瘤, 保证了手术的安全
　　和彻底, 提高了手术质量。Kabil 等[14]对300 例内镜经鼻蝶入路切除的垂体瘤病人进行了随访观察, 并将治疗结果与文献中传统的显微镜下经蝶手术进行了比较, 内镜下手术治疗垂体瘤的治愈率为: ACTH 腺瘤
　　86％, PRL 腺瘤89％、GH 腺瘤87％, 无功能腺瘤93％,总痊愈率90％。本组结果与此报道类似。我们认为内镜经鼻蝶手术切除垂体瘤, 增加了全切的机会, 术后反应轻微, 提高了治愈率。
　　内镜下经鼻蝶手术治疗垂体瘤的重要优势是其创伤小。Cappabianca 等[15]在1997 年~2001 年7 月间,采用内镜经鼻蝶入路治疗146 例垂体瘤, 与以前大宗经蝶显微手术治疗的病例组相比, 并发症明显减少。本组病例中, 术后出现各种并发症( 包括蛛网膜下腔出血, 术后鼻腔出血、鼻部感染、鼻翼变形、脑脊液鼻漏) 21 例( 3％) 。在脑脊液鼻漏的14 例病人中, 4 例经历了再次手术; 1 例( 0.15％) 因脑脊液漏引起严重感染, 术后1 个月死亡。总体并发症的出现明显低于传统的手术方法。
　　总之, 内镜经鼻蝶手术治疗垂体瘤是一种创伤小, 操作简便, 治疗效果好的微侵袭神经外科技术, 随着科学技术的进步, 必将不断发展、完善。