内镜经鼻蝶手术治疗颅底脊索瘤

　　本文作者在此探讨了应用神经内镜对部分颅底脊索瘤病人手术治疗的适应证、方法和相关问题。
　　资料与方法
　　1、一般资料：在2000年6月至2006年6月间，我们应用神经内镜手术治疗30例颅底脊索瘤的病人，其中男性17例，女性13例，年龄在18～55岁，平均30．5岁。北京天坛医院神经外科张亚卓
　　2、临床表现：头痛26例，其他临床表现包括，视力下降和视野异常7例，颅神经麻痹(外展神经和动眼神经)5例，鼻衄2例，嗅觉异常(减退或消失)6倒，无症状l例。
　　3、肿瘤部位：19例位于中上斜坡和鞍区，6例肿瘤主体位于斜坡中上部，f句一侧副鼻窦明艟突出，5例肿瘤生长广泛，侵显中上斜坡和多缉剽鼻赛。在这些病例中．肿瘤压迫脑下6例，另4例是在1年前曾经因颅底脊索瘤做过开颅手术，因复发住院治疗。接已右文献分类u J，本组病例舯瘦主要为鞍区型和斜坡型，5例广泛生长的病例，也以斜坡前方生长为主+仅l例肿瘤自鞍区，斜坡向颞下窝、中颅窝生长。
　　4、手术方法：29孵采取内镜经彝蝶入路，l倒采取内镜经鼻蝶．j==颌窦达翼腭窝人路，并显徽镜下开颅切除中颅窝内部分肿瘤。常规应用30。硬性神经内镜，带自动冲洗泵管遭。根据瘸倒情况决定经单侧鼻孔，或经双侧鼻孔；术中按显露需要决定是否切除中鼻甲和下鼻甲。用副肾盐水棉片收缩鼻腔黏膜。逐潍轻柔扩张手术通道。在蝶筛隐窝显露蝶窭开口(肿瘤向前突出时，常将此处封闭)，在距此1―2cm内上方，弧形切开鼻中隔黏膜，并掀向后下方。在此时翥常已显露部分肿瘤，应尽量充分显露肿瘤后再逐渐切除。处理肿瘤时先囊内切除，再尽可能分离黎露肿瘤边界。斜坡和周围骨质要在直视下用磨钻轻柔蘑削为主。尽可糍避免盲瞳翦凿、用力撬或掰颅底骨性结构，防止颅底重要血管神经的损伤。肿瘤腔畦出血以双极电凝和压遗止血为主。切除肿瘤后，斜坡硬脑膜如未被肿瘤侵袭破溃，则尽力保护之。如有硬膜缺失，脑脊液漏出，则用人工硬膜、生物胶、自体黯骑、飘肉筋骥等逐层封剐。
　　5、随访：30倒中有18侧在术后6个月至1年内做了随访，随访内容包括一般临床表现和神经影像学资料。
　　6、仪器设备：神经内镜系统，包括摄像、光源和镜体，为德圉Rudof公司产品，术中冲洗泵为美圈elerus PuⅡlp 6169，术中双极为德国E出e公司产品。
　　结果
　　手术近全切除髀瘸7例；次全切豫i6倒；部分切除7例。24例临床表现获得一定程度的改善，6例无变化。所有病例在术后7一lod恢复了正常生活。l援癍人术后发生脑脊液漏，经腰大渔脑脊液引流11d，漏液终止，出院后20d再次发生腩脊液鼻漏，经再次修补硬膜后，病人获得治愈。1例病人术磊7d鼻腔出血，经局部压遣壤塞后缓解。获得随访的18例病人中，4例在术后10―18个月肿瘤复发，均为广泛生长类型的肿瘤；8制恢复正常工作；6倒在家修养，5恻可承担一部分家庭劳动，l稠术后视力较差的末获恢复(图1，2)。
　　讨论
　　颅底脊索瘤的外科治疗具有挑战性。其肿瘤多发生于颅底蝶枕交界部，常见于斜坡、鞍区等颅底中
　　线部位。因此，这种以肿瘤位置深在、对颅底重要结构的侵袭及破坏、对压迫脑干为特征的肿瘤，给外科手术治疗带来巨大的难题旧。6 J。针对颅底脊索瘤的治疗，已经有近一个世纪的历史，其进展相对缓慢。显微神经外科技术的出现，各种手术路径的改进，特别是多学科应用技术的相互融合，对外科手术治疗颅底脊索瘤起到了重要的推动作用¨’2I。但手术的重创仍然难以回避，部分病人术后生存质量明显下降，术后复发率仍较高。为此国内外已有一些学者将神经内镜技术应用于颅底脊索瘤的手术治疗，取得了较好的效果"’8I。我们在此做的初步尝试，获得了一定的经验，为进一步开展这项工作提供了思路。
　　正确的选择手术适应证是内镜下经鼻蝶手术治疗脊索瘤成功的关键。颅底脊索瘤的生长特点具有多样性，这决定了外科治疗手段的多样性。为了恰当决定手术入路和方法，许多学者旧。u依据肿瘤影
　　像学特征和临床表现给予分型，本组则主要依据MRI和CT显示的肿瘤部位、范围和骨性结构变化特点来决定如何手术。神经内镜技术应用主要考虑两种情况，一是单纯用神经内镜就能较好切除肿瘤的主要部分，主要是利用自然腔隙，尽量选取路径短，骨性障碍相对少的途径。本组29例是单纯经鼻腔，并逐步扩大显露肿瘤范围。另一种情况是先显微手术切除部分肿瘤，再用神经内镜切除深在显微镜视野死角的肿瘤，本组有1例是在显微镜下切除中颅窝底肿瘤，内镜配合切除颞下窝，蝶筛上颌窦及斜坡前方的肿瘤。因此，我们认为目前神经内镜应用于颅底脊索瘤的病例范围可以包括(1)经鼻蝶入路，并以此为中心向周围扩展，适合于肿瘤在蝶筛窦，中上斜坡，以向前方生长为主；(2)经口咽入路适应于肿瘤位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方；
　　(3)内镜与显微镜结合使用，则主要考虑到肿瘤生长范围广泛，单纯一种方法难以彻底切除肿瘤。这
　　种适应证的选择也是相对的，随着技术的进步与提高，内镜下切除颅底脊索瘤的范围可能会更加广泛。神经内镜在颅底外科中应用的重要目的是尽可能减小手术创伤的同时做更大范围的病灶显露¨2，13j。手术切除颅底脊索瘤的关键技术之一，是增加肿瘤的显露，减小非直视盲目切取肿瘤的范围，以避免损伤重要神经血管。但由于这种肿瘤的生长特性，使其充分显露肿瘤极其困难。本组应用神经内镜经鼻蝶显露肿瘤为主要方法，对手术路径的损伤较小。在手术中为防止重要结构损伤，’在逐渐扩大肿瘤暴露范围时，主要用高速磨钻仔细磨除深部骨性成分，如梨状孔周围骨质，上颌窦内侧壁，蝶窦鞍底的骨质，尤其是磨除斜坡的骨质。由于神经内镜投照的视野相对宽广，磨钻在内镜的视野范围内操作，用监视器可清楚指引其操作。手术中随着肿瘤的分步切除，操作腔隙可进一步扩大，多数肿瘤侵入至周围骨质内，造成骨性破坏，需在内镜下仔细辨认，并小心磨除，直到正常骨质，但对与重要结构相连的骨质，不必勉强摘除。本组单纯内镜下切除肿瘤的病理骨质时表现更明显，因此在这里应格外小心，以防骨片刺破重要血管。止血方法仍然以双极电凝和压迫为主，最好选用单柄剪式双极镊。本组的实践表明，神经内镜的广角、成角度、病灶局部照射、监视器观察等特点，适合深部腔隙病灶的操作，并且对手术通道的损伤较小。
　　谨慎操作是防止手术并发症获得良好预后的关键u4一引。颅底脊索瘤可在鞍区、斜坡、视神经管、颈内动脉隆起、海绵窦周围广泛侵犯，手术中常难以找到边界，因此术中谨慎操作，防止损伤这些结构，特别是在骨质已经广泛破坏时，更应小心摘除碎骨片。由于内镜的视野较宽广，在内镜下看到的肿瘤及周围结构，未必常规的器械能达到，必须有充分的准备。要用可在深部应用的成角的器械(包括双极、吸引器)处理相应的病灶。由于内镜下的磨削是十分便利的，我们不提倡在颅底深部操作中，用暴力如凿、撬、硬性牵拉等，这是防止这些结构损伤的关键。术中常见硬脑膜被肿瘤侵犯，切除肿瘤后，可有较明显的缺损，严密重建硬脑膜，防止脑脊液漏是十分重要的。常规用人工硬膜、自体脂肪、肌肉捣碎等多层修补。我们发现人工硬膜在生物粘贴时平整粘敷，并确切牢固是相当重要的。
　　进一步改进技术，对扩展手术的范围、提高手术的质量十分必要的。已有许多学者将神经内镜技术应用于颅底深部手术中o7’8，12，13J。大量的病例充分证实这种方法创伤小，显露相对好，视野清楚。本组的结果支持这一观点。但是应当看到，神经内镜是发展中的技术，无论是仪器设备，还是技术本身，都有很大的开发和发展空间。首先是神经内镜在深部操作灵活性应进一步提高，电子内镜在清晰和灵活性方面可能会发挥很好的作用。颅底广泛破坏后的重建闻题仍然是一个重要话题，耳薪的重建方法仍有缺陷，需要不断完善。