对脑血管病患友普遍关心的几个问题的统一解答

　　“”作为公益网站，为医患交流提供了很好的平台。借此平台对广大脑血管病患友普遍关心的几个问题做统一解答。
　　一、关于挂号和住院
　　我在门诊上经常遇到患友向我抱怨挂号难的问题，其实挂我的号并不困难，直接通过该网站进行转诊预约即可，点击此链接进入转诊预约界面“转诊预约”。如果预约不上，也可于周一早8点至8点半直接到北京天坛医院放射楼3楼神经介入病房找我加号。如果患者病情紧急，则患者家属可携带所有影像学资料于任一工作日（周一到周五）早8点到8点半到病房找我，但由于我还承担科研、教学、出诊等其他任务，所以无法保证非预约患友都能在病房找到我。请放心，只要是真正的患友，而非“黄牛党”，我来者不拒。最后强调，我不要求患者本人亲自就诊，但要求来诊的患者家属一定充分了解患者病情，并带齐所有影像学资料。也有其他挂号方式，具体请参考文章“关于吕明大夫的门诊”和“关于王嵘、马宁、吕明主任医师的联合特需门诊”。
　　由于北京天坛医院拥有全亚洲最优秀的神经外科，面向全国各地患者，所以住院困难是客观事实。找我就诊的患者众多，预约住院后需要排队等候，具体住院流程请参考文章“关于北京天坛医院神经介入科住院流程”。如果患者病情紧急，则建议到我科协作科室武警总医院神经外科、煤炭总医院神经外科住院，我会帮助患友联系住院并亲自前往主刀手术，但医保患者可能需要变更自己的医保定点医院。
　　二、关于“治愈率”、“手术成功率”和“手术风险”
　　“治愈率”、“手术成功率”和“手术风险”是所有患者都关心的问题。事实上一种疾病的“治愈率”或“手术成功率”，都是来自患者群体的统计数字，就患者个体来讲，不存在“率”的问题。对于特定的患者个体，他（她）要么是“成功率”的分子，要么是“失败率”的分子，无论是“成功”还是“失败”对他（她）来讲都是100％（这么说确实有些残忍）。所以对于某个特定的患者，医生的视角可能重点放在以下几个方面：1、患者的手术适应症是否明确；2、手术的风险和获益的权衡；3、如何根据该患者的具体病情给予个体化治疗。说到这里，很多患者会抱怨，我问“成功率”的问题，医生如此解答，这不是敷衍我吗？这种回答跟不回答有什么两样？医生真是狡猾狡猾的！那我只能诚挚地告知各位患友，这就是科学，特别是临床医疗作为一门实践性科学，其结果是不以医生和患者的意志为转移的。
　　尽管统计数字不适用于患者个体，但我还是将我诊治范畴内的几种脑血管病的治疗现状简要做一小结，以供患友参考：
　　1、破裂性脑动脉瘤（蛛网膜下腔出血）应尽快手术治疗，保守治疗不能预防动脉瘤再出血。保守治疗的破裂性脑动脉瘤患者，2周内的再破裂率高达20％，1年内的残死率高达60％-80％。
　　2、无症状动脉瘤可能会于体检时发现，关于无症状动脉瘤是否应该积极手术治疗目前尚有争议，详见以下文章“颅内动脉瘤介入治疗的手术时机”。
　　3、脑动脉瘤的手术治疗有两种方式，一是血管内介入栓塞，二是开颅夹闭。随着近二十多年来介入技术和材料的进展，血管内介入治疗作为更微创的手术方式已逐渐替代开颅夹闭，成为脑动脉瘤患者的首选治疗方式。在欧美发达国家，80％以上患者首选介入治疗；在我院，2012年介入治疗和开颅夹闭的比例约为5:3；但在基层医院，由于介入技术尚未普及以及患者经济条件限制等因素的影响，可能超过一半的患者依从开颅夹闭治疗。就平均手术费用而言，介入治疗可能是开颅治疗的2-3倍甚至更多，所以在我国目前国情下，高昂的介入治疗费用成为限制介入技术普及的瓶颈。
　　4、脑动脉瘤介入手术相关并发症的发生率约在5％-10％以内。致残致死性的并发症主要有两种，一种是术中动脉瘤破裂，发生率在3％-5％；一种是术中急性血栓形成，发生率3％以内。
　　5、脑动脉瘤介入手术后的复发率主要与动脉瘤大小有关，直径在1cm以内的动脉瘤术后复发率低于5％-10％；但直径超过1cm的动脉瘤复发率可能高达10％-30％。复发一般集中在术后2-3年之内，超过2-3年不复发则相对比较安全了。但也有文献报道术后8-9年复发的个案。复发性脑动脉瘤仍然可以再次介入治疗。
　　6、脑动静脉畸形的介入手术治愈率跟病灶的大小、位置密切相关，直径不超过3cm、位于脑非功能区者介入手术的治愈率约90％。但直径超过3cm特别是位于脑功能区的脑动静脉畸形，一般无法通过单纯的介入手术达到治愈，术后残留畸形团可能需要继续行伽马刀治疗。
　　7、脑动静脉畸形介入手术相关并发症发生率目前控制在5％以内。但对于反复出血且位于脑功能区的脑动静脉畸形，患者可能需要付出神经功能缺陷的代价来换取生命。
　　8、硬脑膜动静脉瘘的治愈率与其范围密切相关，范围局限、供血动脉较少的病灶可以通过一次或多次介入手术达到治愈；但范围广泛、供血动脉复杂的病灶很难治愈，介入手术的目的是部分栓塞瘘口以缓解临床症状。
　　9、海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（颈动脉海绵窦瘘）的介入治疗效果较好，可以通过动脉入路、静脉入路等多种入路达到治愈，总治愈率在80％-90％以上。由于海绵窦内走行支配眼球活动和面部感觉的颅神经（动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经），所以少数患者术后会出现眼球活动障碍、面部麻木等症状，也有一部分患者术后会出现周围性面瘫，但80％以上会在术后半年内恢复正常。
　　最后再次强调，上述统计数字仅仅是笼而统之，对于特定患者个体，需要对其病情、手术适应症、手术方案和预期手术效果进行个体化分析。
　　三、关于预后
　　所谓预后，在此我引用“百度百科”的定义，是指“预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果（如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失，以及死亡），也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指患者群体而不是个人”。简而言之，预后就是临床结局，它像“治愈率”、“手术成功率”等概念一样，仍然针对的是患者群体而不是个体。所以对于特定患者个体来讲，主管医生很难预测其临床结局。现实中不乏这样的例子，癌症晚期患者被医生认定只能活半年，但几年甚至十几年后仍然活得很滋润。
　　临床上我会遇到很多重症脑血管病患者的家属追问“患者何时能清醒”或“患者有多大希望”，我也只能回答“走一步看一步”。也有一些心急如焚的患者家属通过网络咨询我“患者何时能醒”、“能否存活”、“瘫痪能否恢复”、“头痛症状何时能缓解”，事实上这种问题即便是每天随时查房的主管医生都很难解答。还有一些患者家属在患者正处于病情随时可能发生变化的最危险的急性期网上求助治疗方案，这时我往往会在提供治疗原则的同时，强烈建议患者家属多多跟当地的主管医生沟通，因为主管医生最了解病情，会给予病情解释和个体化对症处理，千里之外的专家的网上答复是替代不了执业医师的面对面诊治的，甚至都赶不上患者病情的变化。
　　四、关于转院
　　有些患友由于种种原因愿意转我院治疗。对于稳定期患者，我会告知其预约住院的流程。但对于脑出血急性期患者，我不建议长途转院，原因一是路途奔波有风险，二是我科住院需要排队等候，所以就地治疗或尽快就近转有诊治条件的医院才是上策。
　　也有些脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血患者的家属询问“当地医院没有手术条件，如果转院，途中是否会有风险”，那么我的回答是“转院途中当然会有风险，但消极等待的风险会更大，建议尽快就近转有诊治条件的医院”。
　　五、关于会诊
　　有些患者家属在网上提出邀我会诊的意愿，我只能回以“抱歉，个人不接受患方私自邀约”，因为专家私自会诊是不符合规定的。如果患方有外请上级医院专家会诊的意向，需要通过主管医生向当地医院医务处提出申请，再由当地医院医务处向上级医院医务处发“会诊邀请函”的传真。个人建议，如果当地医院有能力诊治，还是要依靠当地医院的专家，因为外请会诊毕竟要耽误工夫，而且拟请的专家也不见得有空儿。