镶嵌成形术如何治疗慢性距骨骨软骨损伤？

　　踝关节损伤所致的距骨软骨骨软骨损伤早期常难以发现。部分患者遗留踝关节长期肿胀、疼痛、影响功能。依据软骨损伤的程度、可采用关节镜下清理、同体骨软骨移植或异体骨软骨等治疗方法。如果损伤范围较大（＞1.5mm）或病史长、损伤软骨清理后、大面积软骨下骨裸露或软骨下骨坏死形成囊肿、关节镜手术难于获得较好的临床疗效。软骨移植是一种较有效、可行的方法。我院从2002年2月～2006年2月采用镶嵌成形术治疗22例距骨软骨损伤的患者。现报告如下。
　　一、临床材料
　　22例患者、男9例、女13例。年龄34岁～56岁（平均45岁）。左侧8例、右侧14例。踝关节肿痛病史2年～6年。全部有外伤史（扭伤）。2例合并有踝关节外侧不稳定。所有病例均为内侧病变。
　　二、手术方法：
　　采用内踝截骨显露。进入踝关节后检查距骨面软骨情况、常常可见距骨内侧软骨剥脱或表面不光滑、失去正常软骨的光泽。切除损伤病变的软骨、探查软骨下骨、要结合术前CT或MRI的表现、有时软骨下骨的坏死和囊变从表面不能看到。测量病变的范围、设计取骨的大小和数量。采用专用的骨软骨移植器械（Arthrex、OATS）完成植骨手术。选用合适的取骨器切除病灶骨、取骨器应尽量保持与软骨面垂直、扣击取骨器进入软骨下骨、深度约10～15mm。旋转取骨器、连同病灶骨一起取出。根据需要、重复做1～3取骨。
　　在膝关节外侧髁面、用直径大于取骨器1mm的植骨器切取软骨与骨、深度比距骨取骨深度稍短1mm左右。植骨器取出后、将移植的软骨与骨植入到距骨缺损中。使移植骨的软骨面和距骨软骨面平行。内踝复位固定。
　　2例合并踝关节外侧不稳定者、同时行改良Chrisman-Snook手术治疗。
　　术后石膏固定3周、开始不负重练习活动、6周后可部分负重活动、8～12周后可负重活动。
　　术中测量病变大小：10mm 2例、10mm~15mm 6例、15mm~20mm14例。
　　三、结果
　　随访20例患者、时间12月～5年。8例踝关节肿胀疼痛完全消失。9例踝关节肿胀疼痛明显减轻。3例仍有疼痛。3例膝关节有不适。2例合并有踝关节外侧不稳定者术后不稳定症状消失。1例因踝关节疼痛行关节镜清理。1例内踝不愈合、1例复杂性局部疼痛综合征。手术中发生距骨或股骨边缘的骨折4例。
　　四、讨论
　　距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus、OLT)常又被称为距骨剥脱性骨软骨炎或分离性骨软骨炎（osteochondritis dissecans）、距骨骨软骨骨折(osteochodral fracture)、距骨骨软骨缺损(osteochondral defect, OCD) 等。几个不同的名称的使用对此疾病的临床诊断带来了混乱。在踝关节急性创伤后确实可发生距骨骨软骨骨折、以后可出现软骨退变分离、软骨下骨坏死、囊肿形成等一系列病理改变。本组患者均有明显的踝关节扭伤史、伤后反复出现踝关节肿胀。但一些病人并无明显创伤、也可出现同样的病理变化。此时常被称为距骨剥脱性骨软骨炎。作者认为使用距骨骨软骨损伤较为合适、为区别不同的病理变化过程、可将其分为急性期和慢性期。
　　创伤是引起距骨骨软骨损伤的主要原因。距骨骨软骨损伤可发生于距骨软骨面的任何部位、但典型的损伤多位于距骨滑车关节面的后内侧或前外侧。由于足背伸时受到内翻、旋转应力、距骨滑车外侧关节面撞击腓骨关节面而引起距骨滑车关节面前外侧损伤；足跖屈时、内翻应力使胫骨远端关节面挤压距骨滑车内侧关节面而发生距骨滑车关节面后内侧损伤。 David报道：外侧病变患者98％有外伤史、内侧病变患者中只有70％有外伤史。但在另一些研究中发现：在80％的内侧损伤中、并未发现有一明确的外伤史、McCullough和Venugopal认为：这可能是轻微应力作用的结果。另外、一些学者也提出其它一些引起距骨骨软骨损伤的原因：遗传性骨化缺陷、副骨形成、血管栓塞、血管异常、自发性骨坏死、体内激素紊乱、一些内分泌疾病、肢体力线不良的异常应力等。本组中所有22例患者均有踝关节扭伤史。在作者门诊所见患者中90％为距骨内侧病变。可能和踝关节易发生内翻损伤有关。部分患者合并会有踝关节外侧韧带损伤、从而引起踝关节慢性不稳定。
　　有症状的慢性损伤患者、非手术治疗常常无效、需要手术治疗。较小的表浅软骨损伤、可在关节镜下去除软骨、软骨缺损区钻孔。但较大的软骨损伤或软骨下骨已有局限性坏死或囊变时、单纯去除病变的软骨、会遗留较大面积的软骨缺损。对踝关节的功能势必造成影响。国外文献将＞1.5cm的软骨病变作为马赛克骨软骨移植和自体软骨细胞培养移植术（ACT）的适应症。对于合并的损伤也应同时处理。如合并有踝关节外侧不稳定、需要行外侧韧带的重建。但对于年龄较大的患者、其膝、踝关节软骨已有退变。或在踝穴胫骨远端相应部位已有病变者、不适宜行马赛克骨软骨移植。对于合并后足畸形者应先纠正畸形再行手术。如果合并踝关节外侧慢性不稳定、应同时修复或加强外侧韧带。
　　镶嵌成形术治疗距骨骨软骨损伤的手术适应症为：1、 病变大于1.5cm、或先前关节镜手术后仍有症状。2、年龄小于60岁。 3、无关节炎或关节不稳定、无胫骨远端关节面“镜像”病变。 4、 肢体轴线应正常。其优点是1、可覆盖面较大。2、功能恢复较快。一般4月后可恢复运动。3、90％结果良好。其缺点是：1、膝关节造成病损。尽管国外文献尚未报道对膝关节功能有明显影响、但对膝关节确实已造成损伤、此损伤对膝关节的长期影响尚需观察。2、几块移植的软骨面可能有缺损区。3、靠近距骨内外侧关节面边缘部的病变、切取病灶时可造成骨折。4、移植软骨的覆盖面有限、不能用于大面积的损伤。5、内踝截骨后有不愈合的可能。手术中应尽可能保护内踝部软组织、术后内踝坚强固定。
　　手术中应注意几点：1、内踝截骨方向和大小、应根据距骨软骨损伤的部位和范围确定、截骨不合适时、将给软骨移植带来困难。2、应尽可能在切取病灶和取骨时、使取固器和软骨面保持垂直、并在同一深度、以使移植后的软骨面和周围软骨在同一平面。但有时由于病变的部位难以做到、应设计好取骨和植骨时的角度、尽可能使软骨平齐。3、手术中应尽可能保护内踝部软组织、减少对内踝血运的影响、术后内踝坚强固定。
　　镶嵌成形术治疗已成为治疗距骨骨软骨损伤的一种标准方法之一。近期治疗结果满意、远期疗效尚需观察。