编号:XXXX-QR-YV-FS-000
诊断证明书
姓名:X X
性别:F
诊疗卡号:000000000
年龄:100
诊断日期:20100101
诊断:于 2010 年 01 月 01 日在我院妇产科放置 T 型避孕环一枚,
上环证明样本
,
上环证明样本
《上环证明样本》。 已经放射性透视确认。
其他:不适随诊。
医生签名:XXX
注:其系诊断证明书,不得作其他证明使用,未经医师签名或未加盖院章者无效。
备注:以上为样本格式,把 XX 替换成你想要的就可以过关了。