上环证明样本

　　编号:XXXX-QR-YV-FS-000

　　诊断证明书

　　姓名：X X

　　性别：F

　　诊疗卡号：000000000

　　年龄：100

　　诊断日期：20100101

　　诊断：于 2010 年 01 月 01 日在我院妇产科放置 T 型避孕环一枚，

　　上环证明样本

　　，

　　上环证明样本

　　《上环证明样本》。 已经放射性透视确认。

　　其他：不适随诊。

　　医生签名：XXX

　　注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。

　　备注：以上为样本格式，把 XX 替换成你想要的就可以过关了。