探讨与脾胃理论和鼻塞有关的机制

　　脾胃论源于唐宋金元时期的李东垣，称之为脾胃之父。“四季脾旺不受邪”、“脾胃乃伤，百病由生”说明脾胃调和是人体健康之本1。脾胃论是中医理论的一个重要组成部分，中医的脾胃功能囊括了现代医学的消化系统、精神系统等的功能。“鼻鼽” 源于春秋战国时期的《礼记 月令》:“季秋行夏令，则其国大水；冬藏殃败，民多鼽嚏。” 刘完素在《素问玄机原病式 六气为病》“鼽者，鼻出清涕也”；“嚏，鼻中因痒，而气喷作于声也”，其囊括了现代医学的变应性鼻炎（Allergic rhinitis, AR）和非变应性鼻炎（Nonallergic rhinitis, NAR）。那么中医的脾胃论与鼻鼽病机之间是否有相关性，本人采用2011年5月到2012年5月间到我院耳鼻喉科变态反应中心就诊的15岁至60岁之间的“鼻鼽”患者的门诊问卷的调查结果为依据进行阐述。
　　资料和方法
　　1、诊断及排除标准
　　根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的2009 版《变应性鼻炎诊断和和治疗指南》，常见吸入性致敏原的皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）（采用默克公司或ALK 公司生产的诊断试剂）和/或血清特异性IgE（specific IgE，sIgE）（采用 Phdia 公司的诊断试剂）均显示阳性结果，且每有致敏原暴露史，均出现鼻腔症状。一周内未服用免疫调节剂和激素制剂；排除标准：(1)、年龄小于15岁或大于60岁；(2)、无视觉、听力、语言障碍、精神障碍，以及先天性畸形、严重营养不良，或明显遗传代谢疾病。变应性鼻炎（AR）：SPT/IgE (+) 伴典型症状者。非变应性鼻炎（NAR）：SPT/IgE (-) 伴典型症状者。
　　2、选择样本：所有病例来自2011年5月到2012年5月间到我院耳鼻喉科变态反应中心就诊的15岁至60岁之间的“鼻鼽”患者。选择临床诊断为AR和NAR患者作为研究对象。2组间年龄及性别构成比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3、研究方法：对于来我院中心就诊的患者在具有中医本科以上教育背景的调查员的协助下，由调查对象采用自填法，踢出了不合格（性别、年龄等主要项目缺失或缺失条目较多或有逻辑错误）的问卷；对每例患者从形体特征、常见表现、心理特征、发病倾向及对外界环境适应能力等方面进行综合判断。合格的问卷才用Epdata 3.02双录入法录入数据，以保证数据的可靠性。调查合格数据共有1008份，本研究样本来自该项调查。
　　4、调查内容：包括一般情况调查、健康状况调查。本研究纳入一般情况调查中性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、发病时间、户外锻炼状况、既往病史等内容。
　　5、统计学方法：实验结果采用SPSS 17.0 统计软件进行处理。组间频率的比较采用Χ2 检验，记录P值、OR值、95％CI。以Bonferroni 法校正P值（Pc）<0.05 为统计学显著性的检验水准。
　　结果
　　1、一般情况：本研究1252例研究对象，答卷脱落不完整244例，完成答卷1008例。年龄15岁～60岁，平均（39.00±11.23）岁；其中AR 649例，男性341人，占66.1％，女性308例，占62.6％；NAR 359例，男性175例，占33.9％，女性184例，占37.4％；其中在1008例病人中，户外健身每日少于1小时约486人，占48.2％；本人有胃溃疡等消化系统疾病约345人，占34.2％；本人有神经官能症等精神系统疾病约413人，占41％；若两组相比较，以上病史AR组所占比例高于NAR组。
　　讨论
　　脾胃论源于《内经》，发展于张仲景的《伤寒杂病论》，奠定于唐宋金元时期的李东垣，升华于明清时期的叶天士。鼽嚏出于《礼记 月令》:“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败;民多鼽嚏。”对于鼻鼽的病因病机，古人均有论述2。《灵枢 本神篇》：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息。”之说，总之，鼻鼽的病机为：内因多为脏腑功能低下(肺、脾、胃、肾气虚)，外因多为风寒、风热之邪侵袭鼻窍而致。那么脾胃论与鼻鼽的相关性主要是以下两个方面论述：
　　1、 脾胃是人体气血生化之源，为鼻鼽发病之根本
　　从本研究结果来看，649人的AR合并有消化系统疾病占209人（60.6％），359人的NAR合并有消化系统疾病占136人（39.4％），说明AR及NAR发病与消化系统密切相关。正如《素问 脉解篇》:“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则期孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”；《素问 六元正纪大论》曰：“阳明所至为鼽嚏”，说明古人已经发现鼻鼽与阳明胃经及太阴脾经相关。同时《灵枢 本神篇》：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气，实则喘喝胸盈仰息。”；《素问?宣明五气论》“肾为欠为嚏”，说明鼻鼽易与肺、肾相关。“脾胃乃气血生化之源”，《素问 经脉别论》中云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。其概况了脾胃的生理功能：脾主运化、主水谷精微、统血、脾主四肢、肌肉；开窍于口，其华在唇；李东垣脾胃论中云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非营气不能滋之。天气、谷气、荣气、清气、卫气，生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃。谷气上升，胃气之异名。其实一也。”说明脾主疏泄、运化水谷，向上输布与肺，向下灌注与肾，脾气虚，失于运化，向上导致肺气虚，向下不足以灌溉于肾，导致肾元不足，因此，肺、肾气虚的根源是脾气虚。正如李东垣的《内外伤辨惑论》云：“内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤其外为有余，行余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足病，苟误认作外感有余之病而反泻者，则虚其虚也，实实虚虚，如此死者，医杀之耳。说明：脾胃为五脏之本，是鼻鼽发病的重要原因。现代医学亦发现，很多消化不良患者均有过敏性鼻炎病史。Powell et al.7发现过敏性鼻炎和哮喘患者常常合并胃肠功能紊乱，怀疑是食物的肠道过敏反应。因此，这些数据说明脾胃论与鼻鼽密切相关。
　　2.，脾胃与情志因素的相关性，是鼻鼽发病一个重要因素
　　从本研究结果来看，649人的AR合并有神经官能症的人占234（56.7％）；NAR合并神经官能症的病人约占179（43.3％），说明AR及NAR发病与精神系统疾病有密切关系。脾在志为思，《素问 举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”思虑过度，气结于中，脾不升清，则水谷不能运化，气血生化无源，可出现神疲乏力，头目眩晕，喷嚏流涕，鼻堵，不思饮食，脘腹胀闷，泄泻等症状。《类经》云： “心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也9。”思虑过度，气结于中，脾不升清，则水谷不能运化，气血生化无源，可出现神疲乏力，头目眩晕，不思饮食，脘腹胀闷，泄泻等症； 脾土累肺金及克肾水，久思生恐，导致肺气不宣，肾不纳气，出现咳嗽、喷嚏、流涕、鼻堵等症状。另外，脾胃功能失常亦会影响情志活动。脾为气血生化之源, 神赖气血的奉养而精明, 气血亏乏则不能滋养神明。如心脾不足, 肾精虚衰, 脑失所养, 可致心悸失眠, 神情恍惚, 健忘, 郁证； 虚则清阳不升, 气陷于下, 血不上达, 可致厥证、癫、痫、痴呆等等。脾胃主升清降浊功能，若素多痰湿, 或饮食不节, 恣食高梁厚味, 则中焦失于斡旋, 脾胃失于健运, 痰浊停滞中焦, 脾不能升清降浊, 痰浊蒙闭清阳, 神失清灵, 则可出现记忆减退, 头昏神蒙, 不寐心烦, 癫、痫、痴呆等病证。若饱食太过, 食停中脘,气机受阻, 壅塞清窍, 则可致突然昏厥, 不省人事,或狂言乱语, 情志错乱等病症。脾虚不能运化水湿, 则水湿易聚而生痰浊。痰在情志致病中是极其重要的致病因素。如癫、痫、狂、神昏、痴呆、惊恐、健忘、嗜睡或不寐等, 这些皆与痰邪为病、神舍不清有关。从现代医学的研究发现，鼻炎与精神因素密切相关。Juniper11发现鼻炎患者在生活质量及精神因素调查中，有近44.5％的鼻炎患者有精神症状。同时锡氏等对194例过敏性鼻炎患者利用SCL-90心理测试表（Symtom Checklist90, SCL-90）及抑郁自评表（Self-Rating Depression Scale, SDS）进行测试，发现心理状态不佳者占5％，亚健康状态占11％，合并抑郁者占41％。另外，有研究发现消化不良的患者具有高度敏感性（心理压力，情绪症状）。同样赵氏15发现功能性消化不良的患者有高度的焦虑和抑郁发生率。然而，目前脾气虚与鼻鼽的关系，有待进一步临床和实验研究。
　　另外，田老根据《素问 宣明五气》谓“五气所病....肾为欠，为涕”、《秘传证治要诀及类方?卷十》云“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌头、附子、干姜之属”，则认为鼻鼽主虚寒者为多，脏腑功能虚损在先（禀赋不足），继因感受风寒而发，总结出益气温阳之益气止鼽汤为主方（黄芪、柴胡、黄芩、丹皮、辛夷、细辛、乌梅、锁阳、炙甘草）；同样，朱老则强调脏腑辨证，整体调摄，根据古人“五脏之伤，穷必及肾”的病变日久损及脏腑，久必及肾说法，认为“鼻鼽”的局部病变，是脏腑虚实的表现。以“肾为先天之本”理论为佐证，用补肾法调整人体的元阴元阳，抵抗病邪侵犯，提出祛邪挫表、补虚固卫、升清降浊、活血祛瘀、清气降火五法，来调整脏腑、阴阳、气血，达到祛邪通窍，应用辛夷散加减；另外，余老认为“鼻鼽”以肺、脾、肾三脏虚损，风邪乘虚而入所致，故在临床实践中采用了补肾健脾，温脉通窍的治法之“天黄灵”冲剂（天虫、黄芪、地黄、仙灵脾、党参、川芎、当归、首乌、麦冬、五味子、细辛等）。因此说脾胃论与鼻鼽发病病机密切相关，脾气虚是鼻鼽发病的理论基础，在临床治疗过程中，重视脾胃论，以益气健脾之法为基础，随证加减，对改善鼻鼽患者的病情具有非常重要的意义。