剖腹产疤痕妊娠的临床管理

　　剖宫产瘢痕妊娠是严重威胁患者生命的特殊异位妊娠，一旦确诊需要及时终止妊娠，但因剖宫产切口瘢痕肌层薄弱，缺乏收缩能力，同时妊娠后瘢痕周围血管丰富迂曲充盈，血窦一旦开放，不能自行关闭，容易发生致命性大出血；目前文献报道CSP 有三种不同形式，内生型（Ⅰ型）是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。外生型 (Ⅱ型)胚囊完全种植在瘢痕缺损处向浆膜外生长，并向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。包块型(Ⅲ型)主要表现为超声子宫前壁下段可见囊实性或不规则无回声区，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻血流频谱，该类型多数是前两种类型清宫或药流术后失败后残留的妊娠组织继续生长后形成的，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致误诊。
　　CSP鉴于其特殊的解剖部位与丰富的血流供应，手术容易发生致命的大出血，所以无论实施哪种手术方式，术前预处理对于保证手术安全性、提高疗效和降低不良结局都至关重要。目前手术前预处理手段有MTX药物治疗以及子宫动脉栓塞术。MTX可以降低绒毛活性，抑制滋养细胞增生，减少局部血供，促进妊娠组织排出；子宫动脉栓塞术(UAE)可明确出血部位，栓塞双侧子宫动脉具有创伤小、止血迅速、确切、成功率高等特点，可明显减少CSP出血的风险，降低失血性休克以及切除子宫的风险。
　　目前CSP治疗方式不规范，手术治疗方式包括清宫术、宫腔镜手术及病灶切除术、甚至子宫切除术等，不同类型CSP可选择不同的治疗方式。内生型CSP是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔方向生长，可考虑行清宫术。但直接的负压吸宫术容易发生难以控制的大出血，通常清宫术不作为初始的治疗方案，对于内生型CSP经子宫动脉栓塞术后宫腔镜下清宫术，必要时腹腔镜监测下手术是较为安全、有效可靠的治疗方式。药物治疗内生性CSP多数治疗周期长，效果不确切的。
　　对于外生型CSP，由于妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕处肌层内，向浆膜外甚至膀胱方向生长，局部肌层变薄或缺如，周围血运丰富。该型不适宜行清宫术或宫腔镜手术，瘢痕处病灶切除+修补术是治疗外生型CSP患者最佳的治疗手段，手术切除瘢痕处病灶，同时可修补可能存在的小憩室，从而降低CSP的复发目前的腹腔镜手术是微创，手术视野清晰，能有效达到该手术治疗目的，创伤小，恢复快。
　　包块型CSP是近年来认识的的一种比较独特的瘢痕妊娠，该类型特点病灶广泛，包块大，血运丰富，血HCG值可以很低。剖宫产瘢痕妊娠的治疗方式与临床类型密切相关，而与HCG值无相关性，对于内生性瘢痕妊娠可考虑多种治疗方式，各有利弊，具体结合患者自身需求及医院的条件综合考虑，但建议应在有急救处理的医院治疗；外生型和包块型为凶险的瘢痕妊娠，临床处理应谨慎，不适宜采用MTX药物预处理和清宫术或宫腔镜手术，这些治疗方法不彻底以及子宫穿孔、二次手术风险明显增加，故不能作为外生型和包块型CSP治疗的可推广的手术方式；子宫动脉栓塞术预处理后行腹腔镜下瘢痕病灶切除术是治疗外生型、包块型CSP较为确切的治疗方式，能够完全切除病灶，切除憩室或可能存在的微小憩室，修复瘢痕，减少再发风险，该手术创伤小，对腹腔的干预小，恢复快，但该手术需要腹腔镜下缝合技术过关，并且如果遇到瘢痕部位粘连严重，解剖失常时，临床处理有一定的难度，故对医生的手术技巧要求高，需要有丰富经验的高年资医生操作。本研究也证实子宫动脉栓塞术适用于所有类型CSP患者的治疗，其效果优于MTX治疗，是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的唯一方法。