抑郁症的临床表现和心理学分析

　　抑郁是常见的心理障碍。
　　截止到2014年8月底，我在临床做心理医生正好7年，共接待了2000多例来访者。其中，抑郁的患者大约占到三成，近600人。从2010年9月底开始网络咨询，到2014年9月中下旬，共4年的时间里，我恰好回答了5000例来访者的网络提问，抑郁的问题也在三成左右。
　　在这2000多例（面诊+网络咨询）抑郁的来访者中，共同关心的问题大致可以归为这样4类：
　　1、我当前有什么表现，是不是抑郁症？
　　2、我为什么会得抑郁症？抑郁症会遗传吗？
　　3、如何治疗？是药物治疗好还是心理治疗好？药物治疗有副作用吗？会不会依赖？心理治疗怎么治？你们会催眠吗？
　　4、将来的预后如何？能治愈吗？会复发否？
　　因为网络上关于抑郁的科普文章很多（果壳网上，《科学人》栏目有篇文章《抑郁症：谁偷走了你的快乐》，我比较推崇，感兴趣者可以搜索读一读），我这次想侧重谈谈抑郁的临床表现和心理分析这两个问题。
　　一、抑郁都有哪些症状？
　　美国的《精神障碍诊断与统计手册》，是精神心理科医生临床实践中的重要指南。在其新出的第五版（DSM-5）[1]中，把抑郁障碍分为8类：破坏性心境失调障碍、重性抑郁障碍、持续性抑郁障碍、经前期烦躁障碍、物质/药物所致的抑郁障碍、由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍、其他特定的抑郁障碍、未特定的抑郁障碍。
　　因前3种抑郁障碍更普遍，临床表现也更具有典型意义，我就把前3种的诊断标准[1]详细地罗列出来：
　　（一）破坏性心境失调障碍
　　A：严重的反复的脾气爆发，表现为言语（例如，言语暴力）和/或行为（例如，以肢体攻击他人或财物），其强度或持续时间与所处情况或所受的挑衅完全不成比例。
　　B：脾气爆发与其发育阶段不一致。
　　C：脾气爆发平均每周3次或3次以上。
　　D：几乎每天和每天的大部分时间，脾气爆发之间的心境是持续性的易激惹或发怒，且可被他人观察到（例如，父母、老师、同伴）。
　　E：诊断标准A－D的症状已经持续存在12个月或更长时间，在此期间，个体从未有过连续3个月或更长时间诊断标准A－D中的全部症状都没有的情况。
　　F：诊断标准A和D至少在下列三种（即在家、在学校、与同伴在一起）的两种场景中存在，且至少在其中一种场景中是严重的。
　　G：首次诊断不能在6岁前或18岁后。
　　H：根据病史或观察，诊断标准A－E的症状出现的年龄在10岁前。
　　I：从未有过持续1天的特别时期，在此期间，除了持续时间以外，符合了躁狂或轻躁狂发作的全部诊断标准。
　　注：与发育阶段相符的情绪高涨，例如遇到或预期到一个非常积极的事件发生，则不能被视为躁狂或轻躁狂的症状。
　　J：这些行为不仅仅出现在重性抑郁障碍的发作期，且不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，孤独症谱系障碍、创伤后应激障碍、分离焦虑障碍、持续性抑郁障碍[心境恶劣]）
　　注：此诊断不能与对立违抗障碍、间歇性暴怒障碍或双相情感障碍并存，但可与其他精神障碍并存，包括重性抑郁障碍、注意缺陷/多动障碍、品行障碍和物质使用障碍。若个体的症状同时符合破坏性心境失调障碍和对立违抗障碍的诊断标准，则只能诊断为破坏性心境失调障碍。如果个体曾有过躁狂或轻躁狂发作，则不能再诊断为破坏性心境失调障碍。
　　K：这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病或神经疾病。
　　（二）重性抑郁障碍
　　A：在同一个2周时期内，出现5个以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是心境抑郁或丧失兴趣或愉悦感。
　　注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。
　　1、几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现流泪）（注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹）。
　　2、几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣部分都明显减少（既可以是主观体验，也可以是观察所见）。
　　3、在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5％），或几乎每天令人都减退或增加（注：儿童则可表现为未达到应增体重）。
　　4、几乎每天都失眠或睡眠过多。
　　5、几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）。
　　6、几乎每天都疲劳或精力不足。
　　7、几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的、不适当地感到内疚（可以达到妄想的程度），（并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。
　　8、几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决（既可以是主观的体验，也可以是他人的观察）。
　　9、反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。
　　B：这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
　　C：这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。
　　注：诊断标准A－C构成了重性抑郁发作。
　　注：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的躯体疾病或伤残）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状：如强烈的悲伤，沉浸于丧失，失眠，食欲缺乏和体重减轻，这些症状可以类似抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否还有重性抑郁发作的可能。这个决定必须要基于个人史和在丧失的背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。
　　D：这种重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。
　　E：从无躁狂发作或轻躁狂发作。
　　注：若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。
　　（三）持续性抑郁障碍（心境恶劣）
　　此障碍由DSM-Ⅳ所定义的慢性重性抑郁障碍与心境恶劣障碍合并而来。
　　A：至少在2年内的多数日子里，一天中的多数时间中出现抑郁心境，既可以是主观的体验，也可以是他人的观察。
　　注：儿童和青少年的心境可以表现为易激惹，且持续至少1年。
　　B：抑郁状态时，有下列2项（或更多）存在：
　　1、食欲不振或过度进食。
　　2、失眠或睡眠过多。
　　3、缺乏精力或疲劳。
　　4、自尊心低。
　　5、注意力不集中或犹豫不决。
　　6、感到无望。
　　C：在2年的病程中（儿童或青少年为1年），个体从来没有一次不存在诊断标准A或B的症状超过2个月的情况。
　　D：重性抑郁障碍的诊断可以连续存在2年。
　　E：从未有过躁狂或轻躁狂发作，且从不符合环性心境障碍的诊断标准。
　　F：这种障碍不能用一种持续性的分裂情感性障碍、精神分裂症、妄想障碍、其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。
　　G：这些症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病（例如，甲状腺功能低下）。
　　H：这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
　　注：因为在持续性抑郁障碍（心境恶劣）的症状列表中，缺乏重性抑郁发作的诊断标准所含的4项症状，所以只有极少数个体持续存在抑郁症状超过2年却不符合持续性抑郁障碍的诊断标准。如果在当前发作病程中的某一个时刻，符合了重性抑郁发作的全部诊断标准，则应该给予重性抑郁障碍的诊断。否则，有理由诊断为其他特定的抑郁障碍或未特定的抑郁障碍。
　　有点医学知识的明眼人，可以从这些症状描述中看出来，下一个相应的诊断，需要有症状标准（有哪些表现）、病程标准（多长时间）、排除标准（哪些有同样表现的不能被归为抑郁障碍）和严重标准（对社会生活的影响程度）。
　　二、抑郁的心理分析
　　从我的临床经验来看，这3种抑郁障碍的发生都与自我认识（或者称为自我观念、自我形象）有关。
　　尽管不少心理学家强调正确地认识自我是心理健康的前提，但目前已有研究证明，心境常保持愉快者在自我认识上常有适度的积极错觉（即感觉比他人优秀、夸大自己对现实的控制感、过分积极地看待未来），而抑郁者常常是悲观的现实主义[2-6]。这实际上与我们日常的生活体验一致。一般来说，当感觉优越于他人时我们会心情愉悦，当感觉到不如他人时我们会心情低落。如果这种不如于人的时间较长，我们的心境也就会长时间维持在低落状态。
　　说清这一点，还要从自我认识的动机和来源谈起：
　　类似于科胡特在自体心理学[7]中，定义的三组自体客体移情（理想化移情、镜像移情、孪生或另我移情），我们认识自我的动机也有三个：
　　1、自我提高的需要，即想要对自己感觉良好，避免感觉不好的愿望。.
　　2、准确性需要，即了解我们真正样子的需要。
　　3、一致性需要，即使我们的自我观念保持一致，防止发生变化的需要。
　　在这三种动机中，自我提高的动机占主导，即使对一个自卑的人也是如此。
　　而我们的自我认识常常来源于这么几个方面：
　　1、客观的物理世界。我们在和自然相处、或者是改造自然的过程中，会获得对自我的认识，也会提升自我的价值感。比如《老人与海》、《鲁滨逊漂流记里》里的主人公与自然抗争的体验，就是对这种感觉的一种文学化的描述。
　　2、社会比较。通过与其他人的比较获得我们自我形象的感觉，尤其是与朋辈的比较。
　　3、反射性评价。即透过他人的眼睛看自己，因别人的喜欢而喜欢自己。比如孩子因家长老师夸奖而自我感觉良好。
　　4、内省。类似于古人所说的“一日三省吾身”或者“见贤思齐、见不贤则内自省也”。这种内省常人很难做到，但过度也不好，会影响行动力和判断力。
　　5、自我知觉和归因。通过观察我自己的行为，来判断自己是什么样子。
　　在这5种来源中，与自我认识（或自我观念）关系密切的来源，是社会比较和反射性评价，这也是我常说的“自信来源于他信、自尊来源于他尊”的主要意思。
　　因为这两种来源的重要性，一旦在社会比较中失去自我固有的位置，或者肯定性的反射性评价失去了来源，人们的反应一般都会比较强烈，尤其对于那些先前强烈地依赖于社会比较和反射性评价的个体。
　　根据自我观念或者自我形象损坏或破碎的程度，我把抑郁障碍者的心理原因分为如下四种：
　　（一）自我的磨损    这是一种优秀间杂平凡的感觉，既往的优秀不再是100％了，患者会感觉到失落，好象失去了自己的一些零件、一个微小的部分，但并不致命。这种类型的抑郁障碍常表现为心境恶劣型，在自我观念的损坏上属于磨损而非破裂。比如在一个长期有竞争性的压力环境中，患者失去了自己原来的一骑绝尘的优势地位，但仍然处于一个较为先进的位置。
　　（二）非我的绝望    这是一种“我将不我”的感觉（类似于毁容），患者会感觉到巨大的痛苦。这种类型的抑郁障碍在表现上可以分为两类，或者是破坏性的心境失调障碍，或者是重性抑郁障碍。其原因，都与自我观念破碎有关，而非自我形象的磨损。其破坏性的心境失调，是因为不肯接受自我观念的破碎而频繁否定挣扎，一般常发生在自我观念破碎的早期。随着时间的延长，患者意识到这种破碎无法更改，只有选择承认既定事实时，就会表现为重性抑郁障碍。比如一个省的高考状元到北大清华读书，或者一个中考状元在期中考试后名次下滑，都有发生这种非我的绝望的可能。
　　（三）对自我的惩罚    这种类型的抑郁，虽然给人的感觉是一种自我的惩罚，但在内心深处实际上是对自我的一种保护，类似于幸存者或者成功者的内疚。比如《集结号》里的连长“谷子地”。
　　（四）对他人的惩罚    这种类型的抑郁，也是对自我的保护，但其心理机制却要更复杂一些。比如说一个貌美如花的女神，在众人反对声中下嫁一潘磕小30年后，发现潘磕芯尤挥肓硪桓雠潘砍龉臁Ｅ袂楹我钥鞍。ㄓ幸钟簟Ｆ湫睦砘瓶赡苋缦拢喝绻腥献约杭薮砹巳耍侵っ髯约汗ゴ砹耍蝗绻邮芾瞎龉欤蔷椭っ髯约合衷诖砹耍潘慷疾蝗纾蝗绻约呵嵋椎睾昧耍蔷偷扔谠铝怂滤值扔谧约捍砹恕６腥献约旱拇砦螅簿褪欠穸ㄗ晕遥且桓鋈俗钅炎龅降氖隆Ｋ裕抑挥幸钟簦沂浅な奔涞囊钟簦拍芩得魉淼糜卸嗬肫住Ｒ钟羰翘醣拮樱樵谖疑砩希欢ㄒ墼谒睦铩６遥椅ㄓ猩撕劾劾郏拍茉娇厮咚睦劾鄱裥小
　　三、治疗
　　在我看来，抑郁障碍的治疗，一定要心理治疗和药物治疗相结合，而且一定要以心理治疗为主，药物治疗为辅（但不要不用）。
　　抑郁障碍者的心理治疗的精髓，我认为无非就是帮助患者达到“两认”：认怂和认可。
　　认怂，就是承认自己的平凡、平庸、甚至残缺；
　　认可，就是得到他人、尤其是重要他人的认可。
　　这“两认”，相辅相成，是一个人心灵DNA的双螺旋结构，缺一不可。
　　而如何帮助来访者达到这“两认”，既是心理治疗的艺术所在，也是体现心理医生的高明、区别于一般的心灵鸡汤的所在。
　　四、复发和预后
　　临床上，有一种说法，发作1次的患者，复发率为30％-50％；发作两次的患者，复发率为50％-70％；而发作三次以上者，复发率高达90％。因此，对发作三次以上者，建议终生服药。
　　但是，从我的经验出发，我认为抑郁障碍有治愈的可能。就象接种了卡介苗后对结核有免疫力一样，只要来访者能够调整自己的个性和认知，接受了认怂，也接到了认可，来访者对自我观念的磨损或者破碎也就有了免疫力，再患抑郁障碍的可能性就微乎其微。
　　以上说法，只是我的一家之言。毕竟，我才只见了2000多例抑郁的患者嘛！我的理念，还需要更多的医疗实践来验证。