艾滋病相关的隐球菌脑膜炎的管理进展

1、关于隐球菌
　　隐球菌属包括17个种和7个变种，其中仅新型隐球菌及其变种有致病性。新型隐球菌是一种带荚膜的酵母菌，根据其荚膜上的多糖分为A、B、C、D四个血清型，分别对应新型隐球菌的格鲁比变种（A）和哥特变种（B和C）及新生变种（D）。隐球菌在世界范围内广泛分布，HIV携带者基本上均由新型隐球菌新生变种感染，在鸟粪中含量较高，尤其是鸽子和鸡粪中。然而，哥特变种感染主要分布于热带和亚热带地区，感染者多为免疫相对健全的人群，感染与接触腐烂的植物有关，特别是红河谷的橡胶树。1999-2004年在温哥华岛爆发的一次隐球菌病流行就是与从澳大利亚进口桉树有关[6]。
　　隐球菌病是公认的在细胞免疫受损人群中常见的机会性感染，比如HIV感染者和器官移植及有风湿免疫疾病需行免疫抑制剂治疗的患者都是易感人群。在HIV感染者，隐球菌脑膜炎被划定为HIV的指征性疾病之一。尽管在HAART治疗后，每年全球仍有近百万例隐球菌病发病【1】。目前，病例主要集中在非洲，在美国，也有到达5％-10％的AIDS患者最终会发生隐球菌脑膜炎，而在发展中国家发病的比例更高【5】。
　　2、发病机理和临床特点
　　隐球菌以出芽生殖，不形成菌丝和孢子。生成的芽孢仅约3um大小，可以通过呼吸道，穿过肺泡而感染。但是，大多数宿主感染后都无临床症状。然而，在细胞免疫严重缺陷人群中，隐球菌可以通过呼吸道进入机体的循环系统，然后通过无性增殖来传播致病。隐球菌进入体内以后产生厚厚的荚膜，荚膜多糖是隐球菌的主要致病因子，可以帮助菌体逃避宿主免疫细胞对它的吞噬作用。除此以外，黑素是隐球菌的又一致病因子：酚氧化酶可以利用儿茶酚胺作为底物生成黑素，黑素累积在隐球菌的细胞壁上，保护其不被宿主细胞破坏，同时使菌体可抵抗作用于细胞壁的药物，如两性霉素B。而隐球菌对儿茶酚胺的作用可能是正它嗜中枢神经系统的原因。
　　临床上，隐球菌最常引起中枢神经系统和肺的感染，其他还有皮肤及黏膜隐球菌病、骨及关节隐球菌病等，病情严重者可引起播散性或全身性隐球菌病。感染部位因菌体血清型的不同及宿主的免疫能力不同而异。隐球菌中枢神经系统感染可以表现为脑膜炎或脑膜脑炎，一般表现为起病隐匿但持续数周的头痛，进行性加重，伴有颅高压的表现和视物模糊等。少数患者由于脑实质受损会出现抽搐、意识障碍等表现，往往直到后期才会出现发热，伴或不伴颈项强直。很少的病例会在脑膜炎或脑膜脑炎的基础上形成肉芽肿性病变或脑膜周围的囊性病变，从而表现出一些局灶性占位性病变的症状和体征，给诊断和治疗造成一定困难。另外，值得注意的是，在HIV感染者中，发生隐球菌脑膜炎的病例会有50％的患者同时伴有其他部位的累及，包括肺、骨髓、皮肤和泌尿系统。肺部病变主要表现为急性肺炎或非钙化肉芽肿，这些通常都难以通过影像学检查来发现。有些患者会因为肺部隐球菌的感染而表现出久治不愈的咳嗽和呼吸困难；约有10％的患者有可见的皮肤病变，主要表现为传染性软疣样皮损；大概有5％的病例会出现骨骼受累。[1]
　　3、诊断
　　本病在临床表现、脑脊液常规生化检验上与结核性脑膜炎有较多相似处, 临床上易误诊为结核性脑膜炎, 因此对诊断为结核性脑膜炎的患者经正规抗结核治疗后疗效不佳时, 应考虑到隐球菌性脑膜炎的可能性, 并行相关特异性检查。即使在没有神经系统症状的患者，如果机体的免疫功能低下，又有隐球菌感染的证据，均应该进行腰穿检查以排除潜在的脑膜炎。隐球菌脑膜炎的诊断除了临床表现，主要包括脑脊液常规、生化等一般检查、病原学检查及影像学检查等方面。
　　3.1 脑脊液一般检查
　　隐球菌脑膜炎患者的脑脊液压力往往明显增高，一般为200-400mmH2O,脑脊液蛋白轻度增高，糖减低，白细胞数仅轻度增高，一般少于20个/mm3。
　　3.2 病原学检查
　　隐球菌脑膜炎的病原学检测主要包括以下几种方法：①隐球菌荚膜多糖抗原的乳胶凝集试验：该抗原在脑脊液及血清中都可检测到，是病原学检测的主要手段。其中，脑脊液隐球菌抗原阳性对诊断隐球菌脑膜炎的敏感性和特异性都大于90％[7]。②脑脊液墨汁染色：隐球菌带有宽厚的荚膜，不易被普通的染色方法着色。墨汁染色后，显微镜下菌体直径为4-6um，外圈有一透光厚壁。脑膜炎早期墨汁染色的阳性率为85％以上。该方法简单有效，应该作为脑脊液检查的常规项目，但国外报道其敏感度要低于隐球菌培养及荚膜抗原检测。在一项对157名HIV抗体阴性的隐球菌脑膜炎成年患者的研究中，51％的患者墨汁染色阳性，而脑脊液培养阳性的则有89％。与此比较，脑脊液和血液中的抗原阳性的敏感度分别为97％和87％[1]。③隐球菌培养：将血液或脑脊液等标本接种在沙氏葡萄糖琼脂培养基上，于室温或37℃数天即可长出菌落，呈乳白色，长时间后即成粘液状。如果将隐球菌从培养液中分离，会表现为单一、狭长的出芽酵母菌，脲酶阴性。隐球菌培养阳性可以作为确诊的证据，有较高的敏感性，但是检查周期相对较长。
　　3.3 头颅CT及MRI等影像学检查
　　可见弥漫性脑膜强化、脑水肿、脑实质低密度病灶、脑积水等,少数患者可以见到肉芽肿、囊肿或钙化病变，在实行占位性病变的患者需要和肿瘤等相鉴别。不少患者脑积水为隐球菌性脑膜炎的惟一表现, 但有多于25％-50％的隐球菌性脑膜炎患者CT无异常表现[2]。
　　4、治疗
　　治疗分为抗真菌治疗及其他治疗两部分。可以用于隐球菌脑膜脑炎治疗的抗真菌药物包括两性霉素及其脂质体，5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑等，米卡芬净等棘白菌素类对隐球菌治疗无效。隐球菌脑膜脑炎的抗真菌治疗分诱导期、巩固期及维持治疗阶段（具体治疗方案见表1）。
　　4.1 抗真菌治疗
　　4.1.1 诱导期治疗
　　美国IDSA指南对于HIV阳性的隐球菌脑膜炎患者，推荐的诱导期治疗方案为快速杀真菌药物两性霉素B（0.7-1mg/kg/day）加用氟胞嘧啶（100mg/kg/day），疗程为2周。研究表明：该方案可以更快的杀菌，治疗效果要好于单用两性霉素B及加用氟康唑的治疗方案，失败率更低。
　　为了探索两性霉素B的最适剂量，在非洲对HIV感染并发隐球菌脑膜炎的患者进行了两组治疗剂量的疗效比较（两性霉素B0.7或1mg/kg/day联合氟胞嘧啶治疗14天）。虽然最终两组的死亡率无明显差异，但是从研究结果来看，两性霉素B1mg/kg/day组杀菌作用更快，临床状况的改善越明显【】，说明，高剂量的两性霉素B可能会取得更好的治疗效果。
　　两性霉素B在临床使用中常见的副作用包括恶心、呕吐、食欲不振、发热、寒战、头痛、引起电解质紊乱等；另外，血栓性静脉炎及肾毒性也比较常见，可出现蛋白尿、管型尿；骨髓抑制作用及神经毒性会导致贫血、白细胞下降及周围神经炎等。两性霉素脂质体与两性霉素B相比不良反应少，常被用来当作两性霉素B的替代治疗药物，尤其适用于肾损害的人群。尽管还没有证据表明两性霉素脂质体有更好的临床效果，但是似乎有更快的杀菌速度。遗憾的是，两性霉素脂质体非常昂贵，在我国的许多地区还难得到。为了减轻两性霉素类药物的副反应，很重要的一点就是在用药前后要进行水化以保护肾功能，在使用过程中还要密切监测电解质及肾功能变化。接受两性霉素治疗的患者，一般都需补钾，有时还得补镁、磷。
　　在没有两性霉素B及其脂质体的情况下该选用什么样的治疗方案还没有一种明确的结论。最近的一项研究表明：氟康唑在高剂量使用时（1200mg/d）比在低剂量使用时（800mg/d），降低脑脊液的隐球菌抗原滴度要更快速些。此外，在马拉维的一项随机对照实验表明：口服氟康唑（1200mg/d）加用氟胞嘧啶（100mg/kg/d）比单用氟康唑（1200mg/d）可以更早的清除真菌，并且能降低死亡率。所以，在氟胞嘧啶也没有的情况下，单用氟康唑（1200mg/d）也可以作为当前指南的替代方案。但需要注意的是，单用氟康唑治疗已经有耐药的报道，可能会导致病情复发，仅在没有其他选择的情况使用。同样，如果没有条件使用氟胞嘧啶，则优先选择两性霉素B加用氟康唑，而不单用两性霉素B或氟康唑治疗。
　　4.1.2 巩固期治疗
　　在完成2周的诱导期治疗后复查腰穿，并行脑脊液培养。如果培养阴性即开始8-10周的氟康唑400mg/天的巩固治疗。如果脑脊液培养阳性，则应根据患者的临床状况考虑是否重新开始2周的诱导治疗。值得注意的是，脑脊液中隐球菌的复发往往发生在诱导期后1-2周内。对持续昏迷，症状恶化或持续高颅压及临床疗效差的患者，建议延长诱导治疗。
　　4.1.3 维持期治疗
　　在HIV阳性的隐球菌脑膜炎患者，往往需要终身维持治疗。在诱导期及巩固期治疗后，一旦脑脊液隐球菌检测阴性就应该开始氟康唑200mg/d的终身抑菌维持治疗。也可以使用伊曲康唑（400mg/d），但是临床效果要差于氟康唑。如果HAART治疗后免疫重建，CD4+T细胞水平保持100个/mm3以上大于3个月，病毒载量很低或检测不到，则可考虑暂时停止治疗。一项前瞻性随机对照试验的研究结果表明，在获得了良好免疫重建的患者停止维持治疗后随访48周，没有1例复发脑膜炎。但是，若在随访过程中CD4+T细胞再次降到100个/mm3以下，则需重新开始氟康唑治疗。值得注意的是，隐球菌脑膜脑炎的抗真菌治疗总疗程至少应该在12个月以上。
　　4.1.4 治疗效果的检测
　　经恰当治疗2周后临床无改善，或者临床改善后复发，应想到治疗失败，此时应及时复查脑脊液隐球菌培养和隐球菌抗原滴度。尽管抗原检测用于诊断隐球菌病很有价值，但是在监测治疗效果方面却有一定的局限性。这是由于血清抗原滴度在大部分患者都会随时间降低，所以，不能凭靠血清抗原滴度下降来判断治疗是否有效。但是，如果在治疗的过程中，尤其是急性期发现抗原滴度不变或增高则可能表明治疗失败。
　　4.2 降颅内压治疗
　　隐球菌脑膜炎患者的临床预后，不仅决定于抗真菌药的选择还决定于颅内高压的控制程度。增加的颅内压可以导致临床的恶化[8]，93％的死亡发生在治疗的前2周，与颅内压升高相关。如果患者的脑脊液压力高于625pxH2O，则需不断地行腰椎穿刺（甚至于每天），直到压力降至500pxH2O以下或下降50％。美国指南推荐每次脑积液的量为20-30ml，不能耐受每日腰穿或脑水肿的症状和体征未得到缓解者应考虑脑脊液分流。控制颅内压其他药物，包括甘露醇或乙酰唑胺用来降颅压不被美国指南推荐。免疫重建综合征、持续的高颅压、隐球菌瘤引起的实性占位或组织水肿、急性呼吸窘迫综合症等情况下可以使用糖皮质激素。
　　4.3 颅内肉芽肿患者的治疗
　　美国指南建议对颅内隐球菌肉芽肿的患者诱导期治疗（两性霉素B0.7-1mg /kg/day加用氟胞嘧啶100mg/kg/day）应延长至6周以上，巩固期治疗（氟康唑400-800mg/天）延长至6-18个月。在发生明显的占位效应及脑水肿严重的患者可以使用皮质激素，对大于75px的病灶可以考虑手术切除。
　　4.4 免疫重建综合征
　　在HIV合并隐球菌脑膜炎的患者，开始HAART后很可能会出现免疫重建综合征，主要表现为脑膜炎症状和高颅压加重。一项研究表明：高达30％的患者在诊断隐球菌脑膜炎1个月内开始HAART治疗后会出现免疫重建综合征。监测高颅压的临床表现很重要（比如意识障碍、视乳头水肿、抽搐等），还需定期行腰穿检查，特别是颅内压大于625pxH2O的患者。鉴别这些中枢神经系统症状是由免疫重建综合征还是疾病进展或复发很重要，可以反复进行脑脊液培养并观察脑脊液抗原滴度变化。如果考虑是免疫重建综合征，可以继续目前的抗真菌治疗方案或开始抗真菌治疗，在危重病例中还可以考虑使用激素（大约强的松0.5-1mg/kg/d）。最近的指南建议：为了减少免疫重建综合征的发生，要在抗真菌治疗2-10周后再开始HAART治疗，并偏向于10周后再开始。
　　另外，HAART治疗开始后一些没被诊断的患者也可能因为免疫重建而出现隐球菌病的临床表现。在南非进行的一项回顾性研究中，在CD4+T细胞水平低于100个/mm3患者中，隐球菌抗原滴度为1：8用于预测HAART治疗第一年内发生隐球菌脑膜炎的敏感性高达100％、特异性96％。因此，在高流行区，是否需要对这些人群进行预防性治疗来减少发生脑膜炎或免疫重建综合征的几率还待进一步的研究。在美国，暂不推荐这样的预防性治疗。
　　4.5 药物的相互作用问题
　　在治疗隐球菌病的抗真菌药与抗HIV的抗病毒药之间存在一些药物间的相互作用值得注意。首先氟康唑会使奈韦拉平的血浆清除率减少两倍。在一项临床试验中，为了克服这一点将氟康唑的剂量从800mg/d减至400mg/d。除此以外，氟康唑还可增加齐多夫定的血浆药物浓度-时间曲线下面积，因而在同时使用时需监测齐多夫定的毒性。齐多夫定及氟胞嘧啶都有骨髓抑制作用，因而需密切监测。如果条件允许，应该检测氟胞嘧啶的血药浓度，但是在发展中国家，虽然没有检测药物浓度，也很少发生药物的副作用。
　　5 结论
　　总之，隐球菌脑膜炎仍然是HIV感染者发病或死亡的一个重要原因。在发生中枢神经系统感染的HIV感染者隐球菌感染是需要鉴别的疾病之一。
　　注：颅内肉芽肿的患者诱导期至少要6周以上，巩固期至少6-18个月。