AASLD更新丙型肝炎诊治指南

美国肝病研究协会（AASLD）于2009年4月推出了新版《丙型肝炎诊断和治疗指南》，更新了其2004年版的丙型肝炎指南。该文章发表在其官方杂志《肝脏病学》上[Hepatology 2009, 49(4):1335]。
在美国，丙型肝炎是死于肝病的患者中的主要死因。据估计，与HCV感染相关的死亡率将在未来20年内继续攀升。面对丙型肝炎的可怕疫情，AASLD等学会格外重视丙型肝炎的预防和控制建议。此次推出的新指南内容详尽，涵盖了丙型肝炎筛查、诊断、治疗和预防的各个方面，共有65条建议和419条参考文献。
抗HCV和HCV RNA
急慢性丙型肝炎的诊断中涉及两个指标--抗HCV和HCV RNA。
根据临床资料，两者均为阳性且近期ALT升高，可诊断为急性HCV感染或慢性HCV感染；抗-HCV阳性且HCV RNA阴性，提示HCV消除 第三种情况是抗-HCV阴性且HCV RNA阳性，提示免疫抑制患者早期急性感染或慢性HCV感染，这也可能是假阳性，建议4-6个月后再检测抗HCV和HCV RNA。
《指南》建议 以下患者应进行HCV RNA检测：抗HCV阳性者、抗HCV阴性但无法解释的肝病患者、免疫抑制或怀疑有急性HCV感染的患者。
肝脏活检与无创标志物
近年来出现的肝脏纤维化的无创诊断方法、瞬态弹性成像（Fibroscan）和血清学标志物是否可以替代肝脏活检？
《指南》认为，血清学指标只对评估肝纤维化的两个极端--轻度纤维化和肝硬化有用，对评估中间阶段的纤维化或跟踪肝纤维化的进展没有多大意义。
瞬态弹性成像尚未得到美国食品和药物管理局的批准，目前还不能替代肝脏活检；此外，该方法对肥胖患者诊断纤维化的成功率很低。此外，目前有证据表明，坏死性高的急性病毒性肝炎患者，即使没有纤维化，瞬时弹性成像的得分也会增加。
《指南》建议：。现有的无创检查对确定慢性HCV感染患者是否存在晚期纤维化是有用的，但在临床实践中不能替代肝脏活检。
增加剂量和延长疗程
对于难治性丙型肝炎患者，增加聚乙二醇干扰素和/或利巴韦林的剂量，或延长疗程，是否能提高持续病毒学反应率？
《指南》认为，研究表明，大剂量干扰素诱导治疗方案的效果并不理想，虽然病毒清除率加快，但治疗结束时检测不到HCV RNA的比率并没有提高。一项小样本研究评估了大剂量利巴韦林对持续病毒学反应（SVR）的影响。虽然SVR率升高，但所有患者都出现严重贫血，需要应用生长因子或输血。
然而，对于病毒学反应延迟或未达到快速病毒学反应（RVR）的患者，将疗程从48周延长至72周可提高SVR率。
《指南》建议。基因型1型HCV感染患者治疗后病毒清除延迟（12至24周时HCV RNA检测为阴性），可考虑延长治疗时间至72周。
精神障碍患者的治疗
在特殊人群的治疗中，更新后的指南增加了精神障碍患者的抗HCV治疗。
慢性HCV感染者的精神障碍发生率较高，比普通人群高4至20倍。干扰素联合利巴韦林治疗本身可引起神经精神方面的不良反应，如抑郁、易怒、自杀意念、狂躁、心态不稳等等，有精神障碍的患者在接受抗病毒治疗后更容易出现这种不良反应。
最近的研究表明，采用多学科联合治疗策略，合并有精神障碍的HCV感染者获得SVR的比率与无精神障碍者相似。然而，需要注意的是，对于晚期肝病患者，应考虑药物之间的相互作用。
该指南建议，在治疗合并神经精神障碍的HCV感染者时，必须得到包括精神病学家在内的多学科团队的支持。