风湿病的治疗原则
风湿病是慢性进行性疾患,病程可能伴随患者终生,治疗亦往往需数年或更长时间。目前尚缺乏根治方法,只能做到尽快缓解症状,防止畸形发生,提高生活质量和维护患者的社会功能。其中药物治疗是最基本的手段,其他如手术治疗、物理治疗、康复治疗、心理治疗可与药物治疗配合进行。
(一)非甾体类抗炎药(NSAIDs)
(1)传统的非甾体类抗炎药包括水杨酸类、吲哚美辛、萘丁美酮、双氯芬酸、丙酸类等数十种药物,具有抗炎止痛、消肿退热、缓解症状的作用,是最常用的对症治疗药物,可用于各种性质的关节炎,但均有较明显的胃肠道副作用,如恶心、上腹痛、腹胀、消化性溃疡,甚至消化道出血及穿孔。亦有肝损害、白细胞和血小板减少的报道,长期应用可能导致肾间质病变。应尽量避免长期及二种以上同时应用。
(2)近年不断上市的选择性COX-2抑制剂,如塞来昔布,一定程度上减少了传统非甾体类抗炎药的胃肠副作用。但长期应用亦可能出现心血管方面的副作用,应谨慎使用。
(3)非甾体类抗炎药不能阻止风湿性疾病病变的继续发展。
(二)糖皮质激素
有很强的抗炎和免疫抑制作用,用于多种自身免疫性疾病的治疗。最多用于系统性红斑狼疮,尤其是狼疮肾炎、狼疮脑病等重症狼疮,多发性肌炎或皮肌炎,混合性结缔组织病,多种血管炎病变。
用药方法:口服泼尼松0.5—1mg/(kg·d),以清晨一次给药为宜,可减少肾上腺皮质功能抑制等毒副作用,维持2—8周后可根据病情减量,可按每 1—2周减量10%进行,最终以维持量5—15mg/每日维持治疗。也可根据病情调整用法,如病情需要可给予甲基泼尼松龙500—1000mg/日静脉滴注连续3—5日,随后给以口服剂量治疗,必要时可每月重复一次,共2~3次。原则上尽量选择生物半衰期短的药物,选择能每天1次使用的药物。
糖皮质激素的副作用包括:向心性肥胖、痤疮、多毛、高血压、类固醇性糖尿病、钠水潴留、诱发及加重感染、消化道溃疡、精神异常、类固醇性肌炎、骨质疏松、甚至骨坏死,应加以预防,必要时停药。
(三)免疫抑制剂
与激素合用可减少激素的用量,从而降低激素的副作用,对某些重症或合并脏器损伤的风湿病,与激素合用可获得更好的治疗效果。
l.环磷酰胺
主要用于系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、多发性肌炎/皮肌炎、各种血管炎,口服l-2mg/(kg·d),或静脉冲击给药,500—800mg/m2体表面积,每月1次。副作用有恶心呕吐、白细胞及血小板减少、肝功异常、脱发、出血性膀胱炎、不育等。应定期检查血象、肝功,静脉给药时应嘱患者多喝水,有生育打算的患者应避免使用。一般认为总量不宜超过12g。
2.甲氨蝶呤
主要用于类风湿关节炎,多发性肌炎/皮肌炎,成人Stills病等。口服或静脉注射,7.5—20mg,每周1次。常见副作用有恶心呕吐、肝毒性、白细胞及血小板减少.需定期监测肝功及血象。
3.雷公藤多苷
主要用于类风湿关节炎、狼疮肾炎、口服30—60mg/d,副作用有白细胞及血小板减少、肝功异常、皮肤变黑、闭经等。建议育龄期女性患者尽量减少使用。