如何通过微创治疗有效地治疗静脉曲张？

　　静脉曲张微创治疗近年来报道了很多方法，1999年 美国医师Robert Min 发明了大隐静脉曲张腔内激光治疗术，在我国得到了广泛的应用。我们利用激光治疗大隐静脉曲张200余例，现将部分随访病例分析报道如下。
　　资料与方法
　　1、一般资料
　　大隐静脉曲张患者133例，男性71例，女性62例；年龄25～70岁，平均47岁。病程3～40年，平均14年。患者自觉患肢沉胀、有时患肢出现水肿，直立时明显，晨轻暮重。大隐静脉走行区静脉迂曲、扩张，部分呈团块状。足靴区皮肤呈黑褐色或散在色素沉着35例，合并淤滞性皮炎21例。单纯左下肢60例，单纯右下肢47例，双下肢26例。133例均经血管多谱勒和下肢静脉无损伤检查，单纯大隐静脉瓣膜功能不全、大隐静脉血液返流102例，同时合并轻度股浅静脉返流31例。
　　2、手术方法
　　术前准备
　　会阴部和患肢备皮，剃除毛发，清洁皮肤。术前1h应用甲紫和碘酒标记大隐静脉主干及曲张静脉的走行方向。
　　器材准备810nm30W半导体激光治疗器一台，芯径600μm，外径750μm裸光纤一根。5F直头血管造影导管一根，0.035”150cm长亲水导丝一根，18号穿刺针2个，自粘性弹力绷带若干。
　　光纤导入
　　在患者足内踝前方套管针穿刺大隐静脉，通过套管置入亲水导丝，通过导丝放置造影导管至腹股沟韧带下方。撤除导丝，通过导管插入激光光纤，可以看到光纤红色光斑在腹股沟韧带下方的皮下走行移动。
　　针孔高位结扎
　　在腹股沟韧带下方3cm处，以光斑为中心，在大隐静脉两侧针取0.2mm穿刺孔。从一侧穿刺点进针，牵引双7号缝线通过大隐静脉与股浅静脉之间，从另外一侧穿刺点出针。再将缝针通过原出针孔进针，风险通过大隐静脉与皮肤之间，从原进针孔出针，拉紧缝线，检测光纤能否通过，不能通过表明大隐静脉结扎满意，即可结扎风险，用蚊式止血钳将线头埋入皮下，完成高位结扎，大腿根部只有两个针孔大小的痕迹，无切口，无需拆线。术中应掌握进针深度，避免损伤、或缝扎股浅静脉。
　　大隐静脉主干凝闭治疗
　　开启激光脉冲，缓慢回撤光纤，每0.5～1.0cm一次脉冲的频率由上至下凝闭大隐静脉，同时由助手随光斑按压大隐静脉。膝关节上激光功率15～l8 w，每0.5～1cm血管内照射1S，间隔1S。膝关节下激光功率l2 w，每0.5～1cm血管内照射1S，间隔1S。对中段大隐静脉曲张扭曲严重或合并局部狭窄套管不能通过者，可在膝关节内侧穿刺大隐静脉，由此处大隐静脉向上插入凝闭导管和光纤，进行上述操作，本组17例进行此项操作。
　　曲张静脉团凝闭治疗
　　对明显迂曲扩张、短浅的大隐静脉侧支静脉，16号套管针穿刺曲张静脉，激光光纤穿过套管针腔，回撤套管，激光凝闭曲张静脉及静脉周围皮下组织。对于重度曲张静脉团可行局部缝扎，棉垫固定，双小腿内侧交通支静脉可行经皮缝扎。
　　术后处理
　　治疗完毕后，大纱垫沿着大隐静脉走行部位及凝闭部位压迫，弹力绷带加压包扎，患者6h后下地活动。7d后复查，拆除绷带。改穿弹力袜1月。手术后1、3、12月后复查，超声检查确认治疗静脉是否闭塞。
　　3、结 果
　　穿刺点无感染愈合良好，活动自如，7例轻度皮肤灼伤，无皮下血肿和下肢水肿，无其他并发症。随访5～36个月，平均18个月，超声检查大隐静脉均已闭塞，无复发或再通现象，局部皮肤营养障碍性病变明显减轻，浅静脉曲张完全消失，下肢酸胀感减轻或消失。
　　4、讨 论
　　传统的大隐静脉曲张手术包括大隐静脉主干高位结扎、分段切除、剥脱和曲张浅静脉剥脱结扎术，切口多、切口长、创伤大，手术时间长、恢复慢，费用高，创面愈合后下肢瘢痕较多，影响美观，尤其女性和爱美患者不愿接受。近年来，随着微创医学的发展，静脉曲张腔内激光凝闭术治疗静脉曲张具有创伤小、美观、恢复快等独特的优越性，在国内得到很好发展。目前国内开展的大隐静脉腔内激光治疗，早期的单纯激凝闭闭有较高的复发率，是因为片面追求微创化，而大隐静脉根部怕有切开而不做高位结扎，结果术后1粘复方率很高。后来发展到联合腹股沟部切口高位结扎，有效地减少了复发病历，但是使“微创”治疗大大折扣。局部切口感染、淋巴瘘、伤口疼痛、出血等并发症增多。近年来我们改良了高位结扎的方法，采用针孔技术高位结扎大隐静脉，配合腔内凝闭大隐静脉主干及分支，即达到了根治，又实现了全微创，无切口高位结扎。目前我们完成大隐静脉曲张针孔高位结扎加腔内激光治疗133例。应用光纤配合完成针孔高位结扎，手术“切口”缩小到0.2～0.3mm，有效地减少了手术创伤。术中选择激光能量l2～18 w，曝光时间1S时，即保证了血管凝闭，又防止了周围组织的损伤。借助光纤末端的红色指示灯，术者可清楚看到光纤所在部位，便于术者局部麻醉和手术操作。通过凝闭产生热凝固效应，破坏血管壁，使血管闭塞，既保持了大隐静脉的相对完整性和位置，又避免了剥脱术造成交通支断裂出血引起淤血或血肿的发生。值得注意的是，在后撤导管和光纤时应缓慢均匀，确保每一处静脉相对均匀地接受激光照射，避免遗漏，防止复发。在凝闭股部大隐静脉时，应充分按压局部，使大隐静脉尽量空虚，确保凝闭效果。最后拔除光纤，注意保护患者和操作者的皮肤，避免切口处皮肤烧伤和手部烧伤。单纯大隐静脉曲张是本方案的最佳适应症。对合并轻度股浅静脉返流31例患者，也进行了本项治疗，术后效果满意。一般情况下大隐静脉主干并无明显狭窄，5F套管和光纤比较容易通过，但在局部炎症明显、既往皮肤溃破愈合后血管狭窄或折叠性曲张、主干静脉扭曲，导丝和套管无法通过，此时可采用膝关节部大隐静脉穿刺，送人导丝、套管和光纤达到凝闭的目的，本组有17例采用这种治疗方式。对曲张明显而走行较短的静脉，尤其是交通支静脉，采用套管针穿刺置入光纤凝闭，防止大隐静脉曲张术后复发。