诊断
(一)临床表现
一般多为单侧出血,但也可为两侧性,可反复间歇或持续出血,血液可从前鼻孔流出,亦可自后鼻孔流入咽部。
(二)辅助检查
对于出血严重而来诊紧急的鼻出血患者,常不允许在止血前做详细体格检查和实验室检查,而需采取以下诊断步骤。
1.询间简要病史
出血严重者就诊时往往两侧鼻孔皆有血液流出,需通过询问病史了解首先出血的一侧,多数即为出血侧鼻腔,以便立即着手止血。同时,对既往主要的相关疾病如高血压、血液病、肿瘤等,以及此次发病的可能原因如外伤等病史进行简要询问,以便在止血时做到心中有数。
2.迅速找出血位置
行鼻腔检查前应清除鼻内的凝血块,并用浸有l‰的肾上腺素棉片置于患侧,数分钟后取出,可使出血减少,以便观察鼻内情况。
(1)鼻中隔前下方:为青少年最易出血的部位。该处鼻黏膜内有来自筛前动脉、鼻腭动脉、上唇动脉的分支,在黏膜浅层互相吻合成网状。该处称为Kjesselbach区或Little区,是常见的出血部位。
(2)鼻中隔前端底部:若该处有搏动性出血,可用手指压迫该侧上唇。如果出血减少或停止,表示上唇动脉鼻中隔支破裂,治疗时须考虑上唇动脉结扎术。
(3)鼻腔顶部:头面部创伤时应注意鼻腔顶部检查,血液自鼻腔顶部下流,提示筛前动脉破裂。筛前动脉在筛窦气房中走行,筛窦骨折时可发生严重出血。
(4)鼻腔后部:多见于老年人。出血源于鼻腔后部、下鼻道后部近下鼻甲后端的鼻-鼻咽静脉丛。
(5)创伤:如于头部外伤后数日或数月,突然发生严重鼻出血,要警惕颅中窝骨折致颈内动脉破裂形成假性动脉瘤的可能性。此时需注意有无以下诊断依据:①视力减退或失明;②动眼神经麻痹表现;③颅内血管杂音;④必要时行颅内血管造影显示动脉瘤影。
(6)鼻内窦镜检查:如出血发生在鼻中隔偏曲后方、鼻中隔后缘、中鼻甲后方、下鼻甲前后端及鼻底、鼻壁,可借助鼻内窥镜发现确切的出血部位。
3.实验室检查出、凝血时间,血小板计数,毛细血管脆性试验。
4.如时间允许,应行鼻窦X线照片。
5.严重鼻出血者,应迅速了解其全身状况。
(1)体温、脉搏、心脏、血压和血常规化验。
(2)观察周身皮肤、眼结膜、口腔黏膜等处有无出血或淤斑,明确有无血液疾病。
(3)对意识不清醒的鼻出血患者,需观察有无频繁的吞咽动作,必须行口咽部检查,以判断鼻出血是否继续进行而经咽部流入胃部。
6.若出血较剧,不允许从容地进行检查,应立即采取止血措施,并迅速判断是否有出血性休克,同时要注意:
(1)休克时,鼻出血可因血压下降而自行停止,不可误认为已经止血。
(2)高血压鼻出血病人,可能因出血过多,血压下降,不可误认为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。
(3)要重视病人所诉出血量,不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后,其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。
鉴别诊断:
1.呼吸道痰中带血
分泌物因咳嗽而出,而不是因吸鼻后吐痰而出。
2.消化道出血(呕血)
多有胃溃疡病史或引起食管静脉曲线的原发病症,呕血量多,呕出物中多有鲜血;因鼻腔大出血吞入胃部后,因刺激所致,常可由胃部反出,多在鼻腔大出血之后间隔一定时间,血色暗滞不鲜。