一、肝衰竭的定义和病因
（一）定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
（二）病因
在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭 ，儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
二、肝衰竭的诊断及分期
1、 临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
（1）急性肝衰竭
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：
（1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；
（2）短期内黄疸进行性加深；
（3）出血倾向明显，INR≥1.5（或PTA≤40％），且排除其他原因；
（4）肝脏进行性缩小。
（2）亚急性肝衰竭
起病较急，15日至26周出现以下表现者：
（1）极度乏力，有明显的消化道症状；
（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L，或出现肝性脑病；
（3）凝血酶原时间明显延长，INR≥1.5（或PTA≤40％）并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭
在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：
（1）极度乏力，有明显的消化道症状；
（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；
（3）出血倾向，凝血酶原时间明显延长，（INR≥1.5凝血酶原活动度≤40％ ）（或）
（4）肝脏进行性缩小。
（5）肝性脑病。
（4）慢性肝衰竭
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。表现为：
（1）有腹水或其他门脉高压表现；
（2）可有肝性脑病；
（3）血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；
（4）有凝血功能障碍，INR≥1.5（或 PTA≤40％）。
2、组织病理学表现
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现：
（1）急性肝衰竭
肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
（2）亚急性肝衰竭
肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭
在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（4）慢性肝衰竭
主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
（三）分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
1、早期
（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；
（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；
（3）有出血倾向，1.5＜INR≤2.0；
（4）未出现肝性脑病或明显腹水。
2、中期
在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；
（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），2＜INR≤2.5。
3、晚期
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），INR≥2.5，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。
