连续性内斜视的治疗

　　外斜视术后出现的内斜视称作继发性内斜视，也称为连续性内斜视，在概念的解析中，无论是“继发性内斜视”还是“连续性内斜视”都不是外斜视术后继发内斜视的唯一的表述。因为，连续性内斜视既包括外斜视术后发生的内斜视又包括由外斜视自然转归发生的内斜视，由于自然转归的类型非常少见，习惯上经常把外斜视术后的内斜视称为连续性内斜视；继发性内斜视则既包括外斜视矫正术后发生的内斜视，又包括由于视力低下造成知觉融合障碍发生的知觉性内斜视，因此，外斜视术后发生的内斜视应该称为继发性还是连续性内斜视，目前文献上二者皆有，尚未统一。作者认为其实际是一种继发于手术的继发性内斜视。还有称之为“续发性内斜视”。
　　二、连续性内斜视的发生率是多少：
　　外斜视术后继发性内斜视的发生率为约6％~20％
　　三、连续性内斜视的发病原因是什么？
　　连续性内斜视发生不仅和手术相关，还和患者的自身的调节以及斜视的类型以及大脑对于眼位的调控相关。
　　1、手术过矫
　　外斜视手术早期过矫超过20PD容易发生继发性内斜视，术后早期超过17PD的过矫是继发性内斜视发生的危险因素；轻度过矫对年长的儿童和成年人更合适，对于儿童不宜过矫，北京儿童医院采用调整缝线技术，有效的预防了手术早期过矫，对于防止连续性内斜视的发生起到很好的作用。
　　2、侧方运动的非共同性
　　3、调节的问题
　　（1）、屈光调节的问题：儿童的调节能力较强，尤其是在手术后如果存在屈光未充分矫正时，过强的调节加重集合，分开融合不能控制就会加重继发性内斜视，因此，在外斜视手术后，一旦发生术后的过矫，首先想到患儿是否有屈光调节的因素，必要时给予阿托品睫状肌麻痹散瞳验光确定并减轻调节的因素。
　　（2）、中枢调节的问题：继发性内斜视一般均为恒定的内斜视，有些患儿存在中枢调节的问题，比如我们在临床中发现一些周期性的继发性内斜视，经治疗术后眼位置非常正，但是随着时间，患者逐渐形成外斜视，因此继发性内斜视之所以发生是否还可能有中枢的调节的因素，有待于从神经层面去发现。
　　4、高AC/A
　　研究认为，调节过强，AC/A高均是内斜视发生的原因。间歇性外斜视中远近斜视度数相差较多的患者可能存在高AC/A的情况，如果这些患者同时合并远视，使得一些较强调节的患者手术后眼位正位或者过矫后，较强的调节以及AC/A得不到纠正处理，加重内斜视的发生。
　　5、合并其他斜视
　　双眼视功能重建困难是发生再斜视的原因。外斜视术后继发性内斜视往往合并垂直斜视，包括DVD和V征等，继发性内斜视合并垂直斜视等其他斜视的患者发生率占（58.9％）认为非单纯性外斜视手术后更容易发生继发性内斜视。这可能与手术设计上较为复杂，互为影响
　　6、其他：一些观点认为继发性内斜视发生的危险因素还包括高度近视，弱视，另外和间歇性外斜视的类型，视远和视近的斜视度差异以及手术方式相关。
　　三、连续性内斜视的诊断
　　由于外斜视术后出现的内斜视部分随着时间可能消失或减轻，因有人认为外斜视手术1~2周内早期发现过矫，小度数者（10~15△），多为暂时性，会随着时间逐渐减小或消失，2周内可不进行任何治疗,因此把外斜视术后继发性内斜视认为术后2周出现视远或视近+10PD就视作出现继发性内斜。同时合并下列症状：复视：继发性内斜视可能发生同侧复视，尤其是伴有外展受限的患者向两侧注视时候出现复视距离增大。弱视：儿童继发性内斜视容易造成单眼注视性弱视。眼球运动障碍：主要包括单眼或双眼均有的眼球运动障碍，尤其是外转受限多；代偿头位:多见面转向外转受限的麻痹；双眼融合功能减弱或消失：继发性内斜视外展融合不能克服就会发生双眼融合功能障碍。
　　四、连续性内斜视一定要手术吗？
　　连续性内斜视保守治疗非常重要，因此继发性内斜视一旦发生，应当找出继发性内斜视的形成原因，采取积极保守治疗。
　　外斜视手术1~2周内早期发现过矫，小度数者（10~15△），多为暂时性，会随着时间逐渐减小或消失，2周内可不进行任何治疗。
　　外斜视术后早期出现大于17 △的内斜视，远期发生继发性内斜视的机会将大大增加。手术后出现持续的复视或经过2周的观察斜视偏差仍不能改善时，要进行干预以建立融合，减小偏差。方法包括：
　　（1）选择性遮盖：为了防止弱视的发生，部分学者采取选择性遮盖方法进行训练。还能减少双眼的调节集合的程度，降低内斜视发生的几率。
　　（2）三棱镜疗法: 对于没有屈光调节因素的小度数内斜视，可以考虑三棱镜进行过渡治疗，应用双眼底向外的三棱镜治疗1、有利于双眼视功能的重建2、消除复视和混淆3、刺激融合性分开，有利于减轻继发性内斜视。目前我们常用的膜状压贴三棱镜对于患者佩戴的依从性很好。外斜视术后继发性内斜视佩戴双眼底向外的三棱镜，斜视下降速度平均每6个月下降2.9PD，1年内脱镜率32％，92％患者的立体视较术前得到提高。但是1年内脱镜的患者内斜视度数变化更快，更容易出现外斜漂移。
　　（3）局部点用缩瞳剂：针对高AC/A的患者，我们还可以应用局部缩瞳剂如依可酯，二乙氧膦酰硫胆碱剂等能够刺激中枢性减轻调节性集合。
　　（4）屈光矫正。合并远视调节因素的患者，早期去除调节因素的方法一般选用远视屈光矫正。我们的经验是，在术后出现内斜视要立即行阿托品散瞳验光，检查屈光调节，佩戴合适的远视眼镜，减少调节因素，促进融合功能。
　　交替遮盖、三棱镜治疗、滴用缩瞳剂（依可酯，二乙氧膦酰硫胆碱剂）治疗，经过4周，72％的患者远近斜视角均小于10△，仅有6％的患者大于20△，需要二次手术。因此，外斜视手术后近期继发性内斜视的保守治疗非常重要。
　　五、连续性内斜视何时手术
　　外斜视术后继发性内斜视如持续6个月以上，内斜视度数15△以上时，保守治疗无效考虑手术治疗。
　　六、北京儿童医院针对连续性内斜视的特殊处理
　　1、调整缝线技术的应用
　　继发性内斜视的手术有较大的不可预测性，应用可调整缝线，有效的减少连续性内斜视的发生几率。同时，连续性内斜视再次手术，应用调缝线调整后，手术治愈率达到82.3％
　　2、肉毒毒素局部注射
　　对继发性内斜视的内直肌进行局部注射，部分患者最终回复正常的眼位，部分需要进一步内斜视手术治疗，但是2/3的患者需要多次注射，而对那些没有潜在融合功能的患者效果差。
　　七、治疗继发性内斜视术后效果评价
　　继发性内斜视的手术成功率报道为76.9％，研究表明，在外直肌复位术后，眼位会有向外斜视方向转变的倾向，有人将之称为外直肌的缰绳效应，也就是加强手术后，可能会有一定程度的眼位回退倾向。