鼻息肉应如何治疗

　　鼻息肉的治疗是个复杂的问题。病人往往在到底该手术还是用药之间来回纠结。但实际上无论是哪种治疗方式，都不能让所有病人满意。尤其当有些病人在手术后半年甚至3个月内就出现息肉复发时，不光患者难以接受，医生亦很尴尬。一个小小的鼻息肉怎么就这么难治呢？
　　导致这种结局的原因是因为鼻息肉是一个异质性疾病,也就是说鼻息肉的病人是一个多样化的群体。尽管同样鼻腔长满息肉。不同诱因，不同种族，不同生活方式导致的鼻息肉在临床特征、合并疾病、治疗方式以及结局是完全不同的。对于这样混杂的群体，“一刀切”是不行的，必须“一把钥匙开一把锁”。因此，在国际上，鼻息肉的临床分型以及分型下的诊疗方案一直是研究的重点和前沿。
　　令人欣慰的是，北京同仁医院的鼻病研究团队在过去五年中，总结了鼻息肉患者的临床特征及诊疗过程，并把这些数据纳入到多因素聚类分析中（一种医学统计方法，不受人的主观因素干扰，可将相同内在规律的个体归为一类），发现依据鼻息肉的组织病理学特征，可以将中国的鼻息肉病人可分为五型：淋巴细胞型、浆细胞型、中性粒细胞型、混合型、嗜酸性粒细胞型。其中淋巴细胞和浆细胞型术后很少复发，中性粒细胞型和混合型有部分复发，而嗜酸性粒细胞型鼻息肉在手术后绝大多数复发。为什么不同免疫细胞优势型息肉会有不同的结局呢？在了解鼻息肉之前，我们先了解一下正常的鼻粘膜里面都有哪些免疫细胞：健康鼻粘膜固有层主要由淋巴细胞和浆细胞组成（如图1），他们是粘膜免疫系统的第二道防线（第一道是上皮屏障），偶尔有中性粒细胞（说明有感染存在），基本上没有嗜酸性粒细胞（若有说明是过敏体质或嗜酸细胞增多症）。基于此，与正常粘膜很类似的淋巴细胞型和浆细胞型鼻息肉手术治疗的疗效最好，很少复发；中性粒细胞增多型鼻息肉往往预示着感染，手术治疗的同时应给与抗生素治疗，否则疗效要打折扣；嗜酸性粒细胞增多型息肉最麻烦，我们在之前文章中提到，若当鼻息肉中的嗜酸性粒细胞占所有炎症细胞的比值超过27％的时候，两年内复发风险将在95％以上（美国鼻科学与变态反应杂志，2015，通讯作者：张罗、王成硕）。而混合型息肉则各种因素混杂反而各种特征都不典型。这项研究发表在2016年欧洲《鼻科学》杂志上（《RHINOLOGY》，鼻科学领域排名第一）。这也是中国学者在国际上首次提出鼻息肉的临床分型。（图2-3）
　　图1. 健康的鼻粘膜固有层主要是淋巴细胞（方框所示）和浆细胞（圆圈所示）构成。
　　图2.我们最新的鼻息肉的临床分型研究发表在2016年RHINOLOGY上。
　　图3.通过聚类分析（cluster
　　analysis）可以将鼻息肉分为5类。
　　图4. 比较难搞的两种鼻息肉: 混合型和高嗜酸性粒细胞型。
　　这项研究的意义在于，鼻息肉可以实现真正的、有的放矢的个体化诊疗。在未来，鼻息肉病人在初诊时，推荐钳取一小块息肉组织送病理科分析，根据病理结果（哪种免疫细胞占优势）的不同来决定治疗策略。有些鼻息肉应该首选手术（如淋巴细胞和浆细胞型），因为手术效果大都很好，很少复发；有些鼻息肉应注意加强抗生素治疗（如中性粒细胞优势型）；而有些鼻息肉则应特别慎重对待，如高嗜酸型鼻息肉。因为该型鼻息肉患者往往不仅仅是鼻腔局部的问题，而是全身高嗜酸性粒细胞炎症背景下的鼻部表现，这类病人往往外周血嗜酸性粒细胞升高（往往高于5％），经常合并支气管哮喘，易被误诊为过敏性疾病或与之同时并存。该类疾病就像是一辆停在斜坡上的汽车，在重力（全身的高嗜酸炎症状态）的作用下它将不断下行（息肉越长越大，症状越来越重）。而药物治疗就像一双强有力的手自下而上将这辆“下山车”牢牢抵住不让其下行。如果下行的“重力”（炎症）与上行的推力（药物治疗）平衡，则该患是一个稳定控制的病例，此时症状轻微，息肉停止生长，可无需手术。如果下行的“重力”（炎症）过重，或上行的升力（药物治疗）过小，导致该“下山车”缓慢下行，则表现为症状加重，息肉生长，当息肉已经长到足够大并引发严重症状时，此时别无选择只能进行手术，切除息肉，开放鼻窦。此时患者症状明显改善，相当于用手术这种极端的方式将该“下山车”又重新送回了山顶上的原点。但是别忘了，此时“重力”（全身炎症状态）依然存在，如果术后不给予相抗衡的推力（药物治疗），又将重蹈覆辙，缓慢下行，直到息肉复发，这就是大多数怎么治都不好的所谓“难治性鼻窦炎鼻息肉”的真相！因此，对于高嗜酸性粒细胞型鼻息肉，其治疗核心是通过药物对抗全身的高嗜酸性粒细胞炎症，而手术只是药物治疗体系中的辅助手段，是仅当息肉生长已不可逆转，严重影响生活，且药物治疗无法改善时的一种不得已的选择。而对于该类鼻息肉，必须将其上升至糖尿病、高血压一类的“全身慢病”来看待！治疗的最终目标不是“治愈”，而是“控制”。
　　相信在不久的将来，通过临床和基础研究的进步，通过医学科学家们的不断努力，会找到更精准的方法去治疗各种类型的鼻息肉。