有哪些降糖药物？

　　糖尿病已经成为继心脑血管疾病和肿瘤后第三位主要的非传染性疾病，2009年国际糖尿病联盟（IDF）公布数据目前全世界有2.85亿糖尿病患者，预测2030年全世界糖尿病患者将达到4.35亿。2型糖尿病约占糖尿病患病总人数的90％，糖尿病控制形势异常严峻。目前用于治疗的降糖药除了磺脲类、格列奈类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类五类口服降糖药和人胰岛素以外，近年来在糖尿病治疗领域，胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）类似物、GLP-1受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑制剂、胰岛素类似物等新型降糖药已经登上了历史舞台，成为我们战胜糖尿病的有力武器。
　　磺脲类
　　磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平以降血糖。临床研究显示，磺脲类药物可以使糖化血红蛋白（HbA1c）降低1％-2％，是目前很多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。名称一般是“格列”打头，我国市场上常见的有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、迪沙片、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）。值得一提的是中成药消渴丸也含有格列本脲（10粒消渴丸含有2.5mg格列本脲）。这类药适用于自身胰岛B细胞具备一定功能的2型糖尿病患者，根据空腹或餐后血糖高来选择哪种药，一般餐前30分钟口服。因为有低血糖的风险，均应从小剂量开始，根据血糖监测调整用量。当进食少或者不想进食时，就要减少或暂停该类药物。一旦发生低血糖，应尽快纠正，尤其使用格列本脲时，由于降糖作用强，药物代谢时间较长，低血糖较顽固，极容易出现生命危险，需要观察72小时以上。
　　格列奈类
　　格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促分泌剂，包括瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。与磺脲类作用机制相同的是刺激胰岛素分泌。不同的是吸收快、起效快和作用时间短，刺激胰岛素早期时相分泌，服药后即可以进餐，不需要提前30分钟，“快进快出”明显降低餐后血糖。尽管也会出现低血糖，但发生的频率和程度比磺脲类要轻。降低HbA1c1％-1.5％。
　　双胍类
　　目前临床上使用的双胍类药物主要是二甲双胍（格华止、卜可），极个别地区还在用苯乙双胍（降糖灵）。它们主要作用于肝脏，减少肝糖输出并增加外周组织葡萄糖的利用而降糖。二甲双胍作为最早的口服降糖药之一，经历了50年的风风雨雨，伴随着国际、国内糖尿病预防与治疗观念的不断发展和再认识，除了降糖以外还有改善胰岛素抵抗、降血脂、减轻脂肪肝、降低体重、大血管保护、预防糖尿病等作用。其在2型糖尿病治疗领域的地位得到进一步提升，已作为各临床指南的一线起始用药，尤其适合肥胖型糖尿病患者，并贯穿糖尿病的整个病程。二甲双胍降低HbA1c1％-2％，单独使用不会出现低血糖。但因为较易出现胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，一般餐后服用，从小剂量开始逐渐加量，可以减少胃肠道不适。双胍类药物最严重的不良反应是在缺氧、肝肾功能不全、长期酗酒和使用造影剂造影等情况下诱发的乳酸性酸中毒（ＬＡ）。苯乙双胍因此而基本停用，二甲双胍出现ＬＡ的几率是6.3人次/10万人?年，而非二甲双胍发生率是7.8人次/10万人?年，所以较为安全。但在上述情况下禁止使用。如一旦出现ＬＡ，则要紧急住院处理。
　　α葡萄糖苷酶抑制剂
　　α葡萄糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的亚洲患者。我国上市的有阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）和伏格列波糖（倍欣）。需与主食同时嚼服起效。最常见的不良反应是腹胀、便秘、矢气过多。宜从小剂量开始，逐渐加量减少胃肠道不适。阿卡波糖能降低HbA1c0.9％，单独使用不会出现低血糖。而与其他降糖药联用出现低血糖时应服用葡萄糖纠正。
　　噻唑烷二酮类
　　噻唑烷二酮类药物主要是通过靶细胞对胰岛素的反应来改善胰岛素的敏感性。我国上市的有马来酸罗格列酮（文迪雅）和盐酸吡格列酮（艾汀）。其药理作用主要有改善胰岛素抵抗，降脂、降压、减少心血管病风险等。每日一次服用方便。体重增加和水肿是此类药物最常见的不良反应。与胰岛素联合使用时更为显著，因此心功能不全者慎用，可使用小剂量利尿剂减轻水肿。
　　胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）类似物和GLP-1受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑制剂均是与肠促胰素有关的新型降糖药。以降低餐后高血糖为主。其中GLP-1类似物（利拉鲁肽）和GLP-1受体激动剂（艾塞那肽）均为针剂。药理作用为增加GLP-1，使血糖依赖性的胰岛素B细胞分泌胰岛素，抑制食欲及摄食，延缓胃内容物排空，减轻体重，抑制胰高血糖素分泌，促进胰岛B细胞增殖，减少凋亡。不良反应主要是恶心、呕吐，一般从小剂量开始，在早晚餐前1小时内皮下注射，随着治疗时间延长而胃肠道反应会消失。低血糖发生率低。DPP-Ⅳ抑制剂（西他列汀、维格列汀）均为口服制剂，可保护内源性GLP-1免受降解而使血清中GLP-1水平升高，致葡萄糖刺激的胰岛素分泌增加。不良反应主要是头痛、鼻塞、咽痛等。
　　胰岛素类似物
　　1921年开始，胰岛素作为最为有利的降糖药发挥着极其重要的作用。但外源性胰岛素皮下注射难以克服与体内生理性分泌的差距。因此胰岛素类似物的诞生在某种程度上解决了一定的问题。
　　超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素）以单体的存在形式直接进入毛细血管发挥作用，不必餐前30分钟注射，起效快，即使进餐后补注，仍作用在餐后血糖高峰，代谢快，下餐前低血糖发生率低，可以有效地避免血糖波动带来的风险。尤其适合胰岛素泵治疗。
　　超短效胰岛素类似物与精蛋白锌不同比例的混合制剂（25/75,50/50,30/70），较传统的人短效加中效胰岛素制剂让广大应用胰岛素治疗的患者简化了治疗方案，提高了依从性。
　　超长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）因为其半衰期长，作为基础胰岛素具已在临床上得到了广泛的应用。在指南中也因其低血糖发生率低，降低空腹血糖而占重要的地位。但国外有报道其增加肿瘤发生的风险曾一度引起恐慌，经分析发现此报道中研究方法的局限性和缺陷，已予以澄清。
　　面对糖尿病的挑战，我们在了解和掌握传统的五类降糖药的经验后，又拥有了更多的先进的新型武器。“工欲善其事，必先利其器”。在抗击糖尿病的征途上，只有知己知彼才能百战不殆。但我们也千万不要忘记：在降低高血糖的同时也要时刻警惕低血糖的发生！因为，一次严重的医源性低血糖会抵消一生维持血糖正常所带来的益处！