1、病例摘要
王x ，男，54岁，北京市宣武区人。2008年8月12日入院初诊。住院病历号：119946。主因肝区疼痛4月余，加重伴发热2周余，以“原发性肝癌”收入院。既往2型糖尿病史2年，皮下注射胰岛素（早10iu，晚8iu）控制血糖。吸烟史30余年，20支/日，酗酒史10余年，最大量饮酒超过1斤/天。否认患冠心病、高血压病史，无手术、外伤史，无输血史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史，否认药食物过敏史。患者于2008年4月10日大量饮酒后出现肝区疼痛不适，恶心，乏力，进行性消瘦，未积极治疗。因发现体重下降约18kg，2008年7月17日于北京友谊医院腹部超声示：“肝右叶比例失调，左叶增大，右肝斜径16.0cm，右肝近膈面见9.6×8.7cm低回声占位，边界欠清，其内血流丰富贯，门脉右支被栓子完全充填，肝门部见多发肿大淋巴结，最大2.2×1.9cm，胰腺内见多发强回声光团伴声影，最大0.8cm。诊断：1、肝右叶占位，考虑肝癌；2、门脉右支栓子形成；3、肝门多发淋巴结；4、胰腺多发钙化灶；5、胆囊壁增厚。2008年7月22日中国医学科学院肿瘤医院腹部CT示：肝脏大，肝左右叶见弥漫性低密度结节，以右叶及左叶为主，结节边界不清，部分融合成团，增强扫描动脉期呈不均匀强化，门静脉期及延迟期呈不均匀低密度。门静脉右支及其远端分支、左外支远端见长段低密度充盈缺损、肝左外叶胆管稍扩张。腹腔、腹膜后见多发肿大淋巴结，大者约2.3×1.5cm，左侧肾上腺增粗，脾大，未见异常密度，胰腺见多发粗大钙化灶。双肾未见明确异常密度。未见腹水。扫描野内双下肺斑片、索条影。血清AFP：1.44ng/ml。诊断：1肝左右叶弥漫性病变，考虑肝细胞肝癌，不除外合并胆管细胞癌。2 腹腔、腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移。3左侧肾上腺增粗，请注意追随。4 胰腺多发钙化5 双下肺斑片、索条影。该院认为病灶范围过大，生存期短，不宜行经肝动脉导管介入化疗（TACE），建议免疫治疗。予皮下注射重组人白介素-2（200万IU,隔日1次）配合口服中药治疗3周，症状持续加重。近2周来，出现持续午后发热，体温波动在36.8～37.9℃。肝区疼痛持续加重收入我科，入院症见：面色萎黄、晦暗，两颧潮红。肝区疼痛不适。双下肢轻度肿胀。持续午后发热，体温波动于36.8～37.9℃。自觉双下肢畏寒怕冷，消瘦，胃胀，恶心、纳差，乏力。情绪燥动易怒，口苦、口干不欲饮。五心烦热，睡眠欠佳。小便量少色黄，大便时溏。舌质淡暗少津，苔白腻，脉弦滑略数。查体：体温36.5○C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。卡氐评分 70分。精神差，体形消瘦，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，心界不大。腹壁紧张，右上腹膨隆，腹壁静脉曲张，全身未见蜘蛛痣。肝区压痛（++），反跳痛（-）。肝脏肋下2指，剑突下约2指，肝下缘不规则，质中度。脾肋下未触及。腹水征（+）。双肾区无叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。入院心脏超声提示：左室收缩功能减低，心包少量积液。腹部B超提示：肝内多发实性占位，门脉右支及左矢支状部内瘤栓形成，胆囊壁增厚，胰腺内多发钙化灶，脾大，腹水，腹腔多发淋巴结肿大。双下肢深静脉超声：未见血栓形成。心电图：窦性心动过速。生化：GLU:14.76mmol/L，ALB:28g/L，ALP:538U/L，γ-GT: 217U/L。D-dimer：334ug/L。肿瘤标志物：AFP:2.14 IU/ml，CA199:41.92 U/ml，CA125:47.82 U/ml。免疫学检查：T细胞亚群，NK细胞功能及肝炎病毒系列均在正常范围内。
2、病情分析
本病当属中医“肝积”、“阴黄”范畴，乃由长期大量饮酒，加之情志郁怒、饮食劳倦，将息失宜，脏腑功能失调导致气滞血瘀，毒瘀痰凝，凝滞肝络，日久成积。我们的经验是在正常肝组织癌变的过程中，肝郁、脾虚是贯穿于肝癌病变全程的基本病机，病理因素涉及气滞、湿、热（火）、瘀、毒等。早期多在肝郁脾虚的基础上以湿阻、气滞为主。中期出现气滞、血瘀、湿热、瘀毒交夹。后期毒邪久羁，湿、毒、瘀交结，正虚邪实，肝、脾、肾三脏亏损，预后较差。因此，疏肝健脾，化湿解毒是本病的根本治法。该患者持续低热，湿热毒邪耗伤气阴，仔细询问患者伴见全身及胃脘部畏寒怕冷，上腹胀满，却喜温喜按；口苦、口干却不欲饮冷，大便时溏。舌质淡暗少津，苔白腻，脉弦滑。辨证当属脾胃虚寒，所谓“独处藏奸”。究其成因，或由饮食生冷，脾阳受损；或由湿毒久羁，阴损及阳。正是由于机体阳气不足，则湿毒难化，积久难消。《内经》谓“肾为胃之关，关门不利，聚水而从其类”，促进水液代谢的核心环节在于肾中阳气的蒸腾气化，脾阳不足，血瘀水停，腹水顽固难以消退。所以在健脾调肝、解毒利湿的同时，还应充分重视顾护脾肾阳气，则是提高本病疗效的突破口。本病阴阳俱虚，寒热错杂，正虚邪实，对于辨证用药提出了更高的要求。对于肝癌腹水的中西医治疗应遵循《内经》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止” 之古训，切记以辨证论治为准绳，反对舍本逐末，急功近利，不顾患者正气之盛衰，一味峻下逐水，致正气衰败，加速病情恶化。该患者肿瘤负荷大，门脉广泛瘤栓形成，持续午后低热，1月内体重下降迅速，进行性消瘦，均提示病情恶化迅速，生存期短，预后较差。建议以中药物治疗为主或配合靶向治疗，可能对改善生活质量有益。建议中药以鳖甲煎丸、茵陈术附汤为基础加减。由于肝癌患者大多存在门脉压力增高，凝血机制异常，应注意破血药的剂量与应用时机，必要时监测DIC系列，减少引发消化道出血的潜在风险。
3、后记
经过耐心思想开导，患者同意服用中药。中医治疗以温阳利湿，疏肝健脾，通络软坚为法。药用茵陈术附合鳖甲煎丸方加减：太子参30g，石 膏60g（先煎），醋柴胡30g，地骨皮15g，丹皮15g，茵陈45g，鳖 甲30g,五灵脂10g，内 金30g，焦楂榔各15g，鼠 妇30g, 山萸肉10g，赤茯苓30g，制附片15g（先煎），生白术15g，蜂房15g，炙甘草10g，砂仁6（后下），炙甘草6。 7剂，水煎服，1剂/日，2次/日。配合静滴康莱特注射液200ml，1次/日。治疗5天后，患者精神、体力改善，肝区胀痛及上腹胀明显减轻，食纳增加，小便量增多。2周后体温恢复正常。自觉精神、体力明显恢复，双下肢畏寒怕冷明显减轻，恶心基本消失。食量较大，约1近/日。大便先干后稀，小便量可、色黄。仍口苦、口干，饮水量较多，五心烦热基本消失，睡眠改善。舌质淡暗少津，苔白厚，脉弦滑略数。调整处方：太子参30g，石 膏30g（先煎），醋柴胡30g，地骨皮15g，丹皮15g，茵陈30g，鳖甲30g,五灵脂6g，内 金30g，焦楂榔各15g，鼠妇15g, 山萸肉10g，赤茯苓30g，大腹皮30g，制附片15g（先煎），生白术15g，蜂房15g，炙甘草10g，砂仁15g（后下），三棱15g、莪术15，炙甘草6。14剂，水煎服，1剂/日，2次/日。静脉输液治疗及中医治则同前，配合口服金龙眼胶囊1g，3次/日，槐耳颗粒20g,3次/日扶正解毒抗癌。2008年9月3日本院复查腹部CT（平扫+增强）示:“肝脏增大，右肝斜径16.1cm。肝脏回声明显不均，左右叶内弥漫分布多个低回声，边界不清，内部回声不均，门脉内未见明显瘤栓。第一肝门，胰周，上腹腹主动脉周围可见肿大淋巴结。大小约1.9×0.9cm。腹腔内未见游离液体：考虑：肝内多发实性占位, 门脉内未见明显瘤栓。胆囊壁增厚,胰腺内多发钙化灶,脾大,腹腔淋巴结肿大”。于2008年9月10日自觉症状明显改善出院，并坚持门诊口服中药。2008年9月23日复测体重增加18kg。此后多次入院口服中药配合原输液方案治疗，自觉症状基本消失。2009年3月25日于北京佑安医院行肝动脉造影见: 肝内未见明确占位病变，门静脉有丰富侧枝循环形成。印象：1. 肝硬化，伴门静脉侧枝循环形成；2. 腹主动脉周围淋巴结影。因未发现病灶，未行肝穿刺。患者自诉精神、体力如常，无明显不适，坚持门诊口服中药治疗，继服前方适当加减。2009年9月复查各项指标均在正常范围内，未见明显复发迹象，临床治愈，目前仍以上方为基础，坚持中药巩固治疗。随访存活至今2011年8月，患者已恢复正常工作。
