什么是老年性膜性肾病

　    1、 病历摘要
　　女，64岁。主因“双下肢浮肿1年余”，于2004年3月20日入院。患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿，未引起重视，亦未治疗。2003年5月因水肿加重，至当地医院治疗，查尿蛋白++++，红细胞3~4个/高倍视野，白细胞0~1个/高倍视野，诊为“急性肾炎”，予青霉素等治疗，水肿无明显缓解，以后间断口服中药治疗，双下肢水肿时轻时重，为明确诊断及进一步治疗，2004年3月15日至本院就诊，门诊查尿蛋白++++，红细胞0~2个/高倍视野，血清总蛋白50g/L，白蛋白24g/L，24小时尿蛋白定量5.42g。血肌酐72µmmol/L，尿素氮5.3mmol/L。诊为“肾病综合征”并收入住院。入院时症见：双下肢可凹性水肿，腰酸，乏力，口干，口苦，纳差，小便偏黄，大便正常。既往体健，无糖尿病等病史。中国中医科学院广安门医院肾病科占永立
　　查体：T36.8℃，BP150/100mmHg。神清，精神可，眼睑不肿，咽部淡红，扁桃体无肿大，心界不大，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾未扪及，双肾区叩击痛（±），双下肢可凹性水肿，神经生理反射存在，未引出病理反射。舌质暗红，苔稍黄腻，脉细滑略数。
　　实验室检查：血RBC3.19×1012/L，WBC4.8×109/L，HGB103g/L，N0.57，L0.36。尿蛋白++++，红细胞2~3个/高倍视野，24小时尿蛋白定量6.27g。血肌酐74µmmol/L，肌酐清除率72.5ml/min，尿素氮5.3mmol/L。血清总蛋白38g/L，白蛋白17g/L，总胆固醇10.0mmol/L，甘油三脂1.93mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.43mmol/L，碳酸氢盐26mmol/L。HBsAg(-)，谷草转氨酶6U/L、谷丙转氨酶15U/L。血、尿蛋白固定电泳，血清免疫球蛋白，ANA、ENA抗体谱及血清补体等均正常。双肾B超：右肾10.1×3.1×3.5cm，皮质厚度0.9cm，左肾10.4×4.0×4.2cm，皮质厚度1.3cm。心电图正常。
　　入院诊断：慢性肾小球肾炎，肾病综合征，肾性高血压。
　　诊疗经过：入院后予益气养阴、清热利湿中药日1剂。处方：生黄芪30g、黄精30g、生地12g、丹皮12g、山萸肉12g、茯苓12g、泽泻12g、准山药12g、知母12g、黄柏12g、车前草30g。2004年3月29日在B超引导下行肾活检术。光镜：肾穿刺组织可见24个肾小球，1个球性硬化，其余肾小球基底膜弥漫增厚，节段性钉突形成，上皮下嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞重度空泡变性，灶状崩解脱落伴再生。肾间质轻度水肿，灶状淋巴和单核细胞浸。小动脉壁增厚。免疫荧光：IgG+++、IgA-、IgM+、C3++、C1q-、FRA+、Alb-。电镜：GBM间断性钉突状增厚，钉突间可见电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。结合光镜、电镜及免疫荧光检查，肾脏病理诊断为Ⅱ期膜性肾病。根据临床与病理结果，为决定下一步治疗方案于2004年4月2日进行病例讨论。
　　2、病历讨论
　　进修医师邓军：患者以双下肢浮肿为主要临床表现，故中医诊断为“水肿”。其水肿起病缓慢，病程达1年以上，无烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表、热、实证，故属中医“阴水”的范畴。水肿在临床上应当注意与饮、痰的区别，一般认为，稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水。从中医辨证分析，患者腰酸，乏力，脉细，属肾气不足，肾气亏虚，膀胱气化无权，水湿内停，故而水肿；水湿郁久，郁而发热，故见口苦、尿黄，舌苔黄腻，脉滑数等湿热症状；湿热耗伤阴液，故见口干、舌红等肾阴亏损症状。故中医辨证为肾气阴两虚，湿热内蕴。应当注意的是，患者舌质偏暗红，说明体内存在瘀血，原方中可否加入活血化瘀之品如桃仁、红花等。
　　住院医师赵宇：归纳患者的临床特征：老年女性、以水肿为主要临床表现、肾脏病理诊断为Ⅱ期膜性肾病。目前临床及病理诊断明确，现主要讨论下一步治疗。从现代医学角度考虑，Ⅱ期膜性肾病，如果水肿明显，尿蛋白较多，可用标准疗程的激素与免疫抑制剂治疗，在此基础上再配合中药口服以减毒增效。中医诊断与治疗方面，同意邓军医师关于“阴水”的诊断。本病多属中医内伤杂病的范畴，故辨证方法常采用脏腑辨证；因其病程较长，临床多表现为本虚标实证。现患者其本虚表现为气阴两虚，标实表现为湿瘀互结，治疗宜益气养阴，清热利湿，活血利水。邓军医师提出加用桃仁、红花等活血化瘀之品，因桃仁、红花等活血化瘀药过于温燥，易伤津液，如果加入一些活血利水的中药如泽兰、益母草、穿山龙等可能更合适一些。
　　主治医师王丽：⑴诊断方面：肾病综合征的诊断不必拘泥于“三高一低”，即高度浮肿、大量蛋白尿、高脂血症及低蛋白血症，一般认为只要有“一高一低”，即大量蛋白尿和低蛋白血症即可确诊。该病人24小时尿蛋白定量6.27g、血清白蛋白17g/L，故临床可以诊断为肾病综合征；通过肾穿刺活检，病理诊断为Ⅱ期膜性肾病，且肾功能正常。⑵治疗方面：根据国内原发性膜性肾病的治疗建议：尿蛋白。