慢性萎缩性胃炎辨证分析

　　慢性萎缩性胃炎（简称CAG），中医将之归为“胃痞”病范畴。因各医家对本病认识不同，临床辨证分型多样，近年来多达20余种。中华中医药学会脾胃病分会将本病归纳为6种常见证型，既肝胃气滞证，肝胃郁热证，脾胃虚弱（虚寒）证，脾胃湿热证，胃阴不足证，胃络瘀血证。但本病病程长，病因病机复杂多变，同期常多证型兼夹并存，难以明确区分，因而给辨证论治增添了难度。导师周斌结合临床，化繁为简，将“胃痞”分为“脾胃虚寒证”及“气阴两虚证”2种证型，据此辨证施治，针对性强，疗效确切，现将其经验总结如下。
　　《金匮要略》谓：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。《伤寒论》有“但满而不痛者，此为痞”。可见“胃痞”为久病致虚，因虚致实，“虚”是本亦是主，“实”是标亦是次。周师认为临证关键乃分清标本主次，明确病性，由此确立治疗方向。就“胃痞”病而言，“虚”主要表现为“脾胃虚寒”及“气阴两虚”；“气滞”、“热郁”、“湿阻”、“食积”、“痰凝”等皆为标象。
　　1、脾胃虚寒证
　　《素问?异法方异论》：“脏寒生满病”。程郊倩谓：“胃口之上为心下……何由凝浊而见痞满？知有所填也。冷则生气，寒则冱血，为痰为食，所填不一。俱宜温以豁之，先使上焦开发，阳气得伸，然后导除其下。”素体脾虚或阳虚之体，遇起居失常，熬夜劳倦，伤阳耗气，加之贪凉，中焦常为寒湿所困，久致脾胃虚寒，脾不升清，胃不降浊，运化失常则生“痞满”。
　　脾胃虚寒证，临床常见胃脘痞满，纳后胀闷，喜暖喜按，畏寒肢冷，食少纳呆，神疲气短，大便稀溏，舌淡暗胖大，边多齿印，苔薄白或白腻，脉沉弱。
　　治疗以健脾温胃散寒为法，自拟健脾消痞汤加减。药用：紫苏梗、茯苓、炒白术、蜜甘草、法半夏、干姜、娑罗子、荜茇、砂仁、丹参。日久由脾及肾，脾肾阳虚，见腰膝酸软，畏寒肢冷，五更泻者可酌加黑附片、煨肉豆蔻、补骨脂、制吴茱萸、肉桂、淫羊藿等。
　　2、气阴两虚证
　　《普济方?虚劳心腹痞满》中云：“夫虚弱之人，气弱血虚……故中气痞塞，胃胀不通，故心腹痞满也”。叶天士认为“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”平素胃弱，或阴亏血少之人，因劳倦，或抑郁恼怒，或过食辛辣香燥之品，暗耗阴津，气无所生且郁结化火，中气受损，不能为胃行其阴津，遂成气阴两虚。
　　气阴两虚证，临床常见胃脘嘈杂隐痛，饥不欲食，纳后胀满，口干喜冷，潮热盗汗，倦怠乏力，大便干燥或不干，舌红瘦薄，中有裂纹，苔薄少或光剥无苔，脉弦细数。
　　“独阴不生，孤阳不长”，体现了阴阳的互根互用，脾胃虚寒证者长期失治误治，导致脾胃阳气亏损，日久阳损及阴，成气阴两虚证或阴阳两虚证。这部分患者既有阴虚的表现又有阳虚的表现，但以阴虚表现为主，如口干喜饮但不喜凉，舌边尖红，少津少苔但舌质暗淡等。
　　治疗以健脾益胃养阴为法，健脾消痞汤加减。药用：紫苏梗、茯苓、生白术、蜜甘草、清半夏、砂仁、丹参、太子参、乌梅、天花粉、北沙参、天冬、麦冬、白芍、木瓜等。周师强调，此证应用甘润养阴或酸甘化阴之法，切不可用滋腻碍胃、苦寒伤阳之品，以免伤及脾胃。
　　3、久病入络
　　近年来，许多医家认为“血瘀”是CAG最重要的病理因素，是疾病发生发展甚至恶变的关键环节。或因脾胃虚寒者，温化失职，寒湿深伏胃络，或由气阴两虚者，虚火灼阴，煎熬津血，胃络干涸，由气及血，因虚致瘀，络脉瘀阻，从而形成胃络血瘀证。临床可见胃脘痛如针刺，夜间频作，舌暗有瘀斑，或舌下静脉怒张，脉涩不畅等。
　　周师继承叶天士“初病气结在经，久病血伤入络”的观点，将“胃痞”归为“络病”范畴，认为病不在气分，而在血分，并提出“脾胃虚弱，寒湿之邪深伏胃络”是导致本病发生的重要病因和根本病理机制。因病在血分，单纯使用气分药虽可改善症状，但要使病理改变逆转，达到治愈疾病的目的必须酌添入血分之品，以活血化瘀通络为法，对健脾消痞汤方进行加减。药用丹参、当归尾、路路通、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制刺猬皮、九香虫、三棱、莪术等。
　　4、验案举隅
　　男性患者，41岁，2012年4月13日因“胃胀1年余”初诊。刻下症见胃脘胀闷，纳后明显，畏寒喜暖，嗳气频作，纳量减少，易疲乏，大便不成形，日1-2次，舌胖大淡暗，边有齿印，舌苔白腻，脉沉弱。胃镜病理活检显示：胃窦小弯慢性萎缩性炎，部分腺体轻度肠上皮化生；胃角局部中度萎缩，部分腺体轻度肠上皮化生。中医诊断为胃痞病，脾胃虚寒证，处方健脾消痞汤加减，紫苏梗20g，茯苓30g，麸炒白术20g，法半夏15g，甘松30g，砂仁（后下）6g，丹参20g，蜜甘草6g，麸炒枳壳15g，炒莱菔子15g，炮姜15g，煨肉豆蔻（后下）30g，盐补骨脂20g，制吴茱萸3g，7剂水煎服。一周后复诊，胃胀明显减轻，余诸症缓解，守上方加减共服84剂汤药。三月后复查胃镜病理活检胃窦、胃角均未见萎缩及肠化。