肝脏血管瘤手术治疗的现代观点

　　肝血管瘤是常见的良性肿瘤，占肝良性肿瘤的73％；是仅次于肝转移癌的肝脏第二常见肿瘤；中年女性患者多见，男女比例为1：5-6 。在组织学上，肝血管瘤可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤，临床以海绵状血管瘤多见。依照瘤体直径大小，肝血管瘤可分为三级：小血管瘤（＜5 cm）、大血管瘤（5～10 cm）和巨大血管瘤（≥10 cm）。有国外学者将直径＞4 cm者归为大血管瘤。
　　肝血管瘤生长缓慢，无恶变倾向，自发破裂者少见。如果瘤体较小，常无明显症状，可随访观察；当生长趋势明显，或瘤体大到了有临床症状时，则需要积极治疗[1-3]。过去，手术切除几乎是肝血管瘤的唯一治疗手段，但创伤大、并发症多[3-8]。对于良性疾病而言，大创伤的手术治疗让医生和患者双方均承担着较大的心理压力，通常是“小了不需要做，大了不愿意做”，形成肿瘤越长越大，越大越不敢做的怪圈。这也是临床巨大肝血管瘤并不罕见的重要原因。
　　多年来，临床医生努力尝试着使用微创手段治疗肝血管瘤。肝动脉介入栓塞术和放射治疗，曾被尝试性地应用于血管瘤治疗，但其疗效不确定，且可能导致严重并发症 。近年来，射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗，显示了疗效确定、微创、安全、患者依从性好等优点以及良好的应用前景。越来越多的证据显示，RFA为代表的局部治疗有望成为肝血管瘤的首选治疗手段，这将使肝血管瘤治疗模式发生明显改变。
　　传统治疗模式下，肝血管瘤治疗时机趋于保守
　　尽管大多数肝血管瘤生长缓慢，甚至无明显生长倾向，但少数生长倾向明显。Yeh等在长期随访中，对130例患者的180个肝血管瘤监测，发现13例患者的14个（7.7％）病灶增大，血管瘤体积翻倍的时间为17.3~178.1个月[2]。Schnelldorfer等对91例>4  cm的无症状肝血管瘤患者进行临床观察，发现14％患者瘤体增大超过1 cm的平均时间为首次确诊后5.1±4.4年。当血管瘤长大到一定程度时，通常会引起明显且持续的症状。
　　目前，尚无规范化的肝血管瘤治疗指征。手术切除是肝血管瘤的传统治疗手段，但该治疗方法创伤大、并发症多。文献报道，手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27％，病死率为3％。通过有一定风险的手术切除治疗肝血管瘤这样一种良性肿瘤，会对医生和患者造成很大的心理压力。因此，临床上倾向于保守地推迟肝血管瘤的治疗，很少积极地开展预防性治疗。其结果通常是血管瘤越等越大，治疗难度越等越大，风险也越等越大。
　　手术治疗的绝对适应症包括：瘤体破裂出血、瘤内出血迅速长大、并发Kasabach-Merritt综合征、压迫胆管或门静脉出现症状、诊断不明难以除外其他肿瘤者。然而，临床工作中，肝血管瘤并发急、重并发症的病例十分罕见；随着影像学设备的升级和诊断水平的提高，肝血管瘤的鉴别诊断也不再是困扰临床医生的难题[5]。我们经常要面对的肝血管瘤患者是肿瘤突出肝包膜、肿瘤较大（5～10 cm）、瘤体缓慢生长，或出现右上腹胀痛不适等轻微症状。对于这部分患者是否应手术治疗意见不一。来自美国和德国的两个大样本回顾性研究，长期随访手术切除和临床观察治疗的两组肝血管瘤患者，研究方法和纳入标准类似，但结论却相悖[3,4]。Schnelldorfer等[3]随访了1985年至2005年间确诊的289例肝血管瘤（直径>4 cm）患者，其中56例手术切除，233例接受观察；结果发现手术组术后并发症发生率14％，观察组并发症（持续或新发血管瘤相关症状）发生率为20％，两组间无统计学意义（P=0.45）。因此，他们认为肝血管瘤应以动态观察为主，手术治疗应仅限于出现严重并发症的患者。Yedibela等[4]随访了1988年至2009年间确诊的246例肝血管瘤患者，其中103例肝血管瘤（4-23 cm）接受手术切除，143例肝血管瘤（1-21 cm）接受观察；结果发现手术组术后并发症发生率35％，观察组并发症（持续或新发血管瘤相关症状、死亡）发生率高达57％；虽然两组间并发症发生率无明显统计学意义（P=0.08），但观察组中2例患者外伤后肝血管破裂出血，抢救无效死亡。因此，他们认为应该更加积极地治疗大肝血管瘤。
　　可作为肝血管瘤的首选治疗手段
　　是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式，是早期肝癌的治愈性手段之一，主要原理是通过射频电流产生足够的热量，使组织发生凝固性坏死。2003年，Cui等首先应用RFA治疗肝血管瘤，提出了RFA可能作为治疗肝血管瘤的选择方案之一。此后，该领域研究未获得重大突破性进展。究其原因主要有三：第一，临床需要治疗的肝血管瘤病例有限，RFA治疗肝血管瘤相关文献均为个案报道和小样本的回顾性研究，文献级别较低；第二，RFA治疗肝血管瘤尚处于起步阶段，经验积累不足。文献中的病例选择非常慎重，多选择大血管瘤，罕有治疗巨大血管瘤的报道；第三，开展肝肿瘤RFA治疗的医师多为非外科专业，对肝血管瘤这一传统的外科疾病少有问津。
　　年，Park等[17]报道，采用超声引导下经皮RFA治疗了24例患者的25个>4 cm血管瘤（包括10个<5  cm的血管瘤，10个≥5 cm且<10 cm的血管瘤和5个≥10 cm的血管瘤）；完全消融率为92.0％，其中20个大血管瘤的完全消融为100％，5个巨大血管瘤的完全消融率为60％，其中2个巨大血管瘤RFA治疗技术失败（担心消融过程中，周围脏器热损伤）。因此，他们得出结论，RFA适用于治疗大血管瘤，但不适用于巨大血管瘤。虽然该文章发表在高级别的杂志上，但设计有明显偏倚：作者所在团队均为影像学医生，不开展腹腔镜下RFA治疗，难以充分发挥RFA治疗的优势。巨大肝血管瘤因体积较大，势必会与周围脏器关系密切；腹腔镜下建立的气腹可使瘤体与周围脏器充分分离，从而可保证治疗安全的前提下，最大程度实现完全消融。
　　作者对2010年以前RFA治疗的肝血管瘤病例进行总结，结果表明，RFA可微创、安全、有效地治疗大肝血管瘤；治疗巨大肝血管瘤，虽然治疗效果满意，但由于最初开展治疗时经验不足，并发症发生率偏高。在此工作基础上，作者通过改变治疗理念、完善治疗策略、提升消融设备，显着降低了巨大肝血管瘤的消融相关并发症。其具体措施包括：①建议将腹腔镜下路径作为巨大肝血管瘤的首选消融路径；②针对巨大肝血管瘤是良性疾病的特点，不宜强求一次性达到完全消融，必要时可选择重复RFA策略；③提出了系列消融策略，包括消融电极经过正常肝组织进入肝血管瘤，适当延长第一个消融点的消融时间，采用“先边缘、后中心”的多点消融策略，腹腔镜路径下间断阻断第一肝门血流等；④选用冷循环、直针设计的消融电极，因其功能释放集中、针周组织无焦化等特点，更适用于肝血管瘤消融治疗。
　　上述资料显示，肝血管瘤的治疗模式正在从传统的手术治疗向以RFA为代表的局部消融治疗方式转变，RFA可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。新近，微波消融治疗也成功地应用于肝血管瘤的治疗，进一步说明局部热消融治疗肝血管瘤乃大势所趋；但哪种局部消融手段更适用于治疗肝血管瘤，尚需更多的循证医学证据的支持。
　　微创治疗模式下，肝血管瘤治疗时机应更加积极
　　随着肝血管瘤微创治疗时代的到来，在一定程度上影响肝血管瘤的治疗理念，为积极治疗肝血管瘤降低了医患双方的心理“门槛”，使积极的预防性治疗成为可能。
　　作者认为，对于肝血管瘤的治疗时机，在生长趋势和体积大两者之间，应强调前者，即生长趋势明显是肝血管瘤积极治疗的最重要指征。比如，有一肝血管瘤，近3年内从3 cm长到了6 cm，体积增大了7倍。这样的肝血管瘤宜积极治疗，以免越长越大，耽误最佳治疗时机。另一肝血管瘤虽然发现时已有6  cm，但近3年内观察无明显生长趋势，其病灶虽然大，但如无明显症状，则有继续观察的余地。
　　基于上述理论，并参考Park等意见，作者认为肝血管瘤的治疗时机主要考虑以下二点：（1）直径≥5 cm，且在2年内的临床随访观察中，影像学检查提示瘤体直径增大>1 cm。（2）直径≥5 cm，且存在血管瘤相关的持续腹部疼痛或不适。已行胃镜及肠镜检查除外了可能由胃肠道疾病引起的症状。
　　综上，肝血管瘤的治疗模式正在从传统的手术治疗向以RFA为代表的局部消融治疗方式转变；RFA可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。随着肝血管瘤治疗模式的微创化，肝血管治疗时机的把握趋向于更加积极；对于生长趋势明显的肝血管瘤，宜积极治疗。