肾移植后肾积水的治疗

移植后肾积水是肾移植后常见的手术并发症，也是导致移植肾脏慢性衰竭的主要原因，影响移植肾脏的功能存活。适当选择治疗方案与预后有直接关系。最主要的病因是输尿管膀胱吻合口梗阻。其次是炎症性输尿管疤痕粘连或过度生长的扭曲输尿管粘连。精索或卵圆韧带压迫和输尿管结石也被看作是原因。用于治疗肾移植后肾积水的微创肾镜或柔性膀胱镜可以使一些患者免于手术，并且容易被患者接受。不幸的是，大多数移植后肾积水是由于机械性输尿管梗阻造成的，通常是由吻合口狭窄或炎症性疤痕粘连或被未切除的精索或卵索韧带压迫造成的，这些微创治疗方法在大多数情况下根本无法使用。或者放置梗阻部位已经扩张，但仍然反复复发。在一些病例中，输尿管在治疗过程中被损坏，仍然不得不用手术方法治疗。在我们的17个病例中，只有3个病例的微创逆行插管术是成功的。因此，手术治疗仍然是最可靠和有效的方法。然而，手术方法的选择值得探讨和研究。经膀胱皮瓣形成的移植肾盂输尿管吻合术和输尿管膀胱再吻合术，由于对移植肾干扰大，手术并发症多，如伤口感染、漏尿、吻合口狭窄、输尿管反流等，对移植肾的长期预后效果不理想。有的学者认为，自体输尿管与肾盂或输尿管的再吻合术是经腹手术，可引起腹部并发症增多，一旦形成腹腔内尿瘘，会导致严重后果，所以未能大胆选择这种术后手术。自体输尿管修复移植肾输尿管并发症的临床效果令人满意，认为选择自体盆腔输尿管进行尿路重建是切实可行的。我们在17例中有7例取得了良好的效果，1例没有发生手术并发症。经腹自体输尿管和移植盆腔输尿管吻合术中最难的一点是寻找肾盂或输尿管积水。由于本组选择的病例一般都有明显的肾积水，肾盂偏内侧或偏后侧，在术中寻找病人时一般不难找到。根据影像资料确定肾积水肾盂输尿管的位置，用手指抚摸来确定肾动脉的位置，避免损伤。用细针穿刺确认肾盂或输尿管的位置后，做一个约0.5-0.8厘米的小切口，将输尿管与自体输尿管吻合。在游离自体输尿管之前，要很好地判断吻合的位置，不要游离太多。游离自体输尿管时，注意保留更多的输尿管周围组织和血管。在吻合过程中，放置一根双丁导尿管作为支架，一端放置在肾盂，一端放置在膀胱。术后2至4周，通过膀胱镜取出该导管。移植肾脏后的肾积水，应首先尝试微创途径，如膀胱镜置管和内引流。如果不成功，则考虑进行手术治疗。经腹移植盆腔输尿管和自体输尿管再吻合术，对肾脏干扰小，术后并发症少，可作为开放手术治疗移植肾水肿的首选。随着腹腔镜技术的发展，在腹腔镜下完成移植肾盆腔输尿管与自体输尿管的再吻合（经腹）已成为一种很大的可能性，并有望取得良好的效果。然而，选择这种手术并不适合于移植肾脏的肾门向外的水肿。