全胸腔镜治疗结核性胸腔积液

　　胸腔积液是结核性胸膜炎的病理改变，结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而桨液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。结核性胸腔积液占胸腔积液的比例5％，对于胸腔积液处理方法很多，可以通过胸穿胸膜腔内用药，亦可套管密闭式穿刺单纯胸腔引流。但是，一旦包裹性积液形成，常规治疗手段效果不佳，应用全胸腔镜治疗结核性胸腔积液已经成为常规治疗手段，其临床效果明显好于其他治疗，我们亦有所体会。
　　1、手术时机选择：结核性胸腔积液的绝大多数病人是可以选择电视胸腔镜治疗的，并且疗效较好。但是，不同的发病时期，治疗效果有很大的不同，愈后差异性也很大。我们发现发病在3-6周之间，并且规范抗结核治疗3周以上，结核中毒症状消失的病人，选择手术临床效果好。我组病人术后出现引流量多，不能早期拔管的5例中，除1例考虑有胸导管损伤外，其余均为发病2周以内，抗结核治疗不规范，结合菌素试验强阳性的病人。而发病6周以上的，手术操作相对困难，我组术后发生肺漏气和胸腔感染的共6例病人，均是发病在两个月以上，胸腔粘连重，有大量干酪样物质，胸膜纤维板剥离困难，肺复张不良，不能有效充满胸腔。因此，我们认为术前诊断明确，可以排除脓胸及肿瘤的，应该规范抗结核治疗3周，结核中毒症状消失，发病在3-6周是选择全胸腔镜治疗的最佳时机。而出现胸膜肥厚、有明显钙化的病人，应用胸腔镜处理较为困难。我们对23例胸膜肥厚、有明显钙化的病人进行胸腔镜治疗，仅有5例在全胸腔镜下完成，其余18例选择了辅助小切口或中转开胸手术。
　　2、手术操作孔选择：通过对100例选择全胸腔镜治疗的病人对比发现，采用单切孔操作28例，其中25例发病在6周以内，3例发病在6个月以内。而采用三切口操作21例，均为发病6个月以上。对于切口选择我们认为，按照术前CT定位，选择积液的最低处，尤其是包裹性积液，做为观察和操作孔，能够单孔操作尽量单孔，随着病例增多，有些包裹性积液，胸腔粘连较重的单孔也可完成。切开第二、第三孔时要在胸腔镜观察下完成，防止肺损伤造成严重漏气，不要同时做三孔，而是两孔操作困难时再开第三孔，也能减少肺损伤。选择操作孔时，要充分考虑需要辅助小切口或中转开胸的切口选择。
　　3、脏层胸膜纤维板及肺漏气的处理：术前病程时间较长，胸膜肥厚明显，出现胸膜钙化的病人，胸膜纤维板剥除困难时，可找到一处为突破口，常为肺叶间处锐性剥离后再用吸引器钝性剥脱。一旦造成肺漏气，少量术后引流可以愈合，大量时可在胸腔镜下缝合胸膜。当胸膜纤维板剥脱特别困难时，可以选择辅助小切口或中转开胸手术。但是，我们应用全胸腔镜治疗发现，为了减少副损伤不要强行剥除胸膜纤维板，通过反复胸腔冲洗，放置引流，术后胸膜肥厚，胸廓塌陷，纵隔移动亦可使残腔消失，即使留有少量残腔，只要术后抗结核治疗充分、规范、有效，愈后均能良好。
　　总之，对于结核性胸腔积液，无论是术前还是术后抗结核治疗非常重要，无论采取什么样的治疗方法，抗结核治疗都是决定预后的关键。因此，我们在临床中治疗结核性胸腔积液时，对于早期经抗结核治疗后无结核中毒症状者或发病时间较长的包裹性积液的病人，选择全胸腔镜是简单、微创、有效的方法。