宫颈癌的放射治疗和进展

　　宫颈癌的放射治疗（以下简称放疗），由腔内镭疗开始至今已超过一个世纪，目前仍是宫颈癌的基本治疗方法之一。根据FIGO国际年报，1982～1993年间在世界范围内，宫颈癌的治疗与放疗有关的病例超过80％。放疗适应症广泛，各期宫颈浸润癌均可采用放疗，不适于手术的原位癌患者，亦可采用放疗；晚期患者、不宜行根治性放疗者，亦可采用放疗行姑息性治疗，以改善症状，延长生命。近几十年来，宫颈癌放疗技术有了不少进展。下面对宫颈癌放疗的现状及进展加以简述。
　　1、腔内放疗技术的发展
　　腔内镭疗开创了宫颈癌治疗的新纪元，但是腔内镭疗长期以来未解决工作人员受量问题。自上世纪60年代开始的腔内后装技术解决了工作人员的防护问题。后装治疗经由手工后装到机械控制发展到今日计算机控制、带有治疗计划系统的多功能后装治疗机。这种多功能后装机目前已广泛应用于宫颈癌的放疗中。
　　传统腔内治疗应用的是低剂量率腔内治疗，由于应用时间较长，积累了较多经验。伴随着后装技术的出现，高剂量率腔内治疗开始应用于宫颈癌的放疗。由于高剂量率治疗时间短，方便了病人，提高了治疗病人的数量，因而特别受发展中国家欢迎。国内目前多采用高剂量率治疗，放射源多采用易于防护、短半衰期的192Ir源。此外，放射源的微型化使得近距离治疗特别是组织间插植治疗更为方便。
　　放射源中，252锎的临床应用为近几年的一个进展。252锎作为腔内放疗的中子源目前已在几个国家临床应用，且已用于后装腔内放疗。我国亦已有252锎后装机及用于宫颈癌放疗的临床报道。
　　2、体外照射技术的改进
　　宫颈癌体外照射可弥补腔内治疗的不足，增加A点以外的宫旁浸润区和淋巴转移区的剂量。一个世纪以来，体外照射治疗机经历了从常规X线治疗机到60钴治疗机到目前多种加速器的应用三个阶段。能量的不断增加，增加了深部剂量，减少了皮肤剂量，提高了疗效，减少了副作用。从临床使用技术上讲，除垂直照射外，亦出现旋转、钟摆及等中心技术应用于宫颈癌放疗的报告。而且随着计算机技术和影像学技术的发展，近年出现了γ刀、χ刀、三维适形照射、调强治疗等新技术。这些新技术用于宫颈癌的治疗尚处于探索阶段，尚不能取代目前体外照射与腔内照射相结合的常规放疗。
　　3、宫颈癌单纯放疗中应注意的几个问题
　　各家放疗单位所用的机器不同，采用的放疗方法也不尽相同，他们均积累了自己的经验，但是宫颈癌单纯放疗中有一些共同的原则和应注意的问题：
　　3.1、消除量 消除量是指外生型、体积大的肿瘤给予一定剂量，使之大致恢复至正常宫颈外形的剂量。一般在开始放疗时，施行阴道治疗或组织插植。消除量可以源旁10L处作剂量参照点，一般消除量10～20Gy。应注意肿瘤消除需要时间，故当治疗开始之初，在全盆照射时给予消除量，当全盆照射结束时，宫颈外形得以恢复。
　　3.2、注意宫腔剂量 宫颈癌的临床分期，虽然已不依宫腔侵犯与否作为条件，但宫体受累还是常见的。Nogachi等报道，宫腔受侵在Ib期为7.8％,IIa期为25.5％，IIb期38.2％，总受累率为21.6％，而宫体受累又常伴淋巴及周围组织的转移，所以不应忽视宫体因素，应注意宫体受量。若仅考虑宫颈及宫旁的剂量，忽视宫体受量，可能易致宫体复发。
　　3.3、子宫移位 临床常见，由于某些原因，如炎症、肿瘤，盆腔手术等常致子宫位置不在盆腔中，而是侧向移位。此时应考虑宫腔治疗时，对宫旁剂量的影响（远离侧剂量降低，移位侧剂量增加）。应仔细分析造成移位的原因，并对体外剂量加以调整，以弥补对宫旁剂量的影响。
　　3.4、注意宫腔、阴道解剖位置 正常宫体前倾，子宫与阴道成一定角度，治疗时应考虑此一因素对剂量及分布的影响。宫腔和阴道分别治疗，可减少这种影响，并减少宫口水平、直肠、膀胱部位的剂量率，对减少并发症有益。
　　3.5、个别对待 某种方案不一定适合每个具体的病例，应根据病人的具体情况及治疗设备和经验，在上述的原则的基础上进行调整，如：宫颈早期浸润癌，单纯腔内放疗即可；阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，治疗从全盆照射开始，并可增加全盆照射剂量，相应减少腔内治疗剂量；明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗；对于宫颈残端癌 应适当增加体外剂量，腔内剂量因无宫体量减少，具体剂量以残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量考虑。合并卵巢肿瘤或炎性包块者，可考虑行手术切除。
　　4、放疗与手术的联合治疗
　　放疗与手术的联合治疗包括术前照射和术后照射。
　　对于宫颈癌根治术后放疗的价值尚有争议。有学者认为，术后照射可以提高生存率；但也有学者持相反意见，认为术后照射不但不能提高生存率，反而增加严重并发症的发生率。我们认为，应严格掌握宫颈癌的手术指征，不能把一些不适于手术的病例进行不适当的手术，而以放疗来“补洞”。当然，对盆腔或腹主动脉旁淋巴转移或血管及淋巴管有瘤栓等某些具有预后不良因素及切缘未净或疑未净的病例，可考虑辅助应用术后放疗。术后放疗多以体外照射为主，阴道残端有癌者则予腔内治疗。应注意，术后照射并发症的发生与严重度与手术广泛程度，放射野面积及剂量有关。
　　术前放疗近几年受到关注，这主要是因为一些具有不良预后因素的病例如局部肿瘤巨大的Ib2期病例单纯手术疗效较差。人们发现通过术前腔内放疗可改善局部情况，使肿瘤体积缩小，提高手术切除率。由于根治性盆腔放疗后再行广泛性子宫切除及盆腔淋巴清扫，并发症很多，因此在多数单位，术前放疗一般仅予腔内治疗，剂量给予腔内全量放疗的1/3～1/2。由于肿瘤消除需要一定的时间，因此切忌放疗后手术过早而失去术前放疗的意义。如术前予腔内放疗的半量则可于两周后进行手术。
　　5、放疗与化疗的联合治疗
　　放疗与化疗的联合治疗中，先化疗再放疗（所谓的新辅助化疗，neoadjuvant chemotherapy）和化、放疗同时进行（concurrent radiotherapy and chemotherapy）两种治疗方法近年来研究较多。由于宫颈癌病灶多较为局限且宫颈癌对放疗较为敏感，加之一些临床试验未证实新辅助化疗可提高宫颈癌放疗的疗效，因而不提倡宫颈癌新辅助化疗常规用于宫颈癌放疗病人。而关于化、放疗同时用于宫颈癌治疗的方案，国外的不少临床试验已显示出鼓舞人心的结论，目前国内不少单位正在进行这种治疗方案的临床观察。
　　宫颈癌的防治及护理现状
　　一、宫颈癌的癌前病变：CIN
　　l 1、宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia, CIN）
　　l 2、宫颈不典型增生（Dysplasia）
　　l 3、鳞状上皮内病变（Squomous intraepithial lesion, SIL）：包括
　　低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）。
　　宫颈癌的癌前病变诊断方法：
　　细胞学+阴道镜+颈管刮术三者相结合，必要时行宫颈锥切术。
　　附：细胞学进展
　　TBS回报方式
　　计算机辅助细胞检测系统即CCT（Cellular Computer Topography）
　　新柏氏薄层液基细胞学涂片法 即TCT（Thinprep Pap）
　　TBS报告内容
　　包括三部份
　　1、 总诊断范围：在正常范围或其它。
　　2、 对取材标本评估：满意、满意但限于…
　　不满意的标本。
　　3、 具体描述镜下所见。
　　TBS具体描述形式
　　良性细胞改变
　　感染：
　　反应性细胞改变
　　上皮细胞改变：
　　鳞状上皮细胞
　　没有决定意义的不典型鳞状上皮细胞
　　低度鳞状上皮内病变
　　高度鳞状上皮内病变
　　鳞状上皮细胞癌
　　腺上皮细胞
　　宫内膜细胞（良性、在绝经后）
　　未明确诊断意义的不典型腺上皮细胞
　　宫颈腺癌
　　宫内膜腺癌
　　宫外腺癌
　　CIN处理如下：
　　CINⅠ级：有随诊条件→定期检查，密切追随，也可采用物理治疗。
　　CIN Ⅱ级：首选物理治疗，如病灶较广，病变伸入颈管→锥切(如：LEEP），如合并子宫肌瘤或卵巢囊肿，年龄较大自愿做全子宫切除也可考虑。
　　CIN Ⅲ级：首选手术治疗，年轻有生育要求或要求提高生活质量者，病灶较局限→锥切(如：LEEP） 。一般须行筋膜外子宫切除术。
　　妊娠合并CIN：因75％孕期的CIN病变在产后半年内消退，故更主张随诊观察。
　　二、关于HPV与宫颈癌的几个问题
　　1、What is HPV? How does it lead to cervical cancer?
　　2、Can HPV infections be treated?
　　3、If I tested positive for HPV, what does this mean for me?
　　4、If I tested positive for HPV, what does this mean for me?
　　三、宫颈癌的诊断：
　　宫颈癌的诊断除包括肿瘤部位、组织类型、分期及细胞分级外，还应包括肿瘤的大体类型。
　　大体病理分型：
　　l 1、 糜烂型；
　　l 2、 外生型又称菜花型；
　　l 3、 内生型又称结节型；
　　l 4、 溃疡型又称空洞型。
　　宫颈癌的分期的变化
　　四、宫颈癌的治疗
　　（一）、手术治疗
　　（二）、放射治疗
　　体外照射
　　腔内治疗
　　（三）、化学治疗：地位提高
　　1、 Chemoradiotherapy
　　2、Neoadjuvant chemotherapy
　　（一）手术治疗
　　关于子宫手术的名称与范围：
　　1、宫颈锥切术：包括环状电切术（Loop electrosurgical excision procedure, LEEP）和冷刀锥切术。
　　宫颈电锥切术（Loop electrasurgical excision procedure, LEEP）的特点：1、手术简单易操作；2、器械小巧使用方便；3、病人无痛苦，出血少，无需麻醉，门诊即可进行；4、由于该机使用高频电流，对组织热损伤小，不影响组织病理学观察,很值得在CIN诊断及治疗中普及推广。
　　2、全子宫切除术
　　3、筋膜外子宫切除术
　　4、次广泛子宫切除术
　　5、广泛子宫切除术
　　6、宫颈癌根治术
　　宫颈癌手术后处理常规
　　1、 次广泛子宫切除术后5-7天拔导尿管。
　　2、 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后导尿管的处理：术后3天持续开放； 第3-4天开始定时开放， 每2-4小时开放1次， 同时开始膀胱灌注， 每日1次， 用1：10000高锰酸钾溶液1000ml加温至37-38oC, 灌注后保留20-30分钟后排放；第7-9天酌情拔导尿管， 锻炼自行排尿。拔导尿管后24小时测残余尿， 若>100ml或拔导尿管后不能排尿者， 继续保留尿管定时开放、膀胱灌洗， 配合针灸、中药等治疗。
　　3、 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后引流管的处理：阴道引流管术后24小时向外拔出1cm, 同时抬高头部以便引流， 术后48-72小时拔除。腹部引流管术后48-72小时引流液