什么是脾脏切除术后的门静脉系统血栓形成与流向剖析

关于剖腹探查和脾静脉及门静脉系统血栓形成的报道很多，但结果并不一致，血栓形成率在13.4%～35.5%之间。经术后磁共振检查发现，脾脏切除术和断流术后门静脉系统血栓的发生率为91.06%，远高于其他报道，且所有血栓患者均为脾静脉血栓，其中门静脉主干血栓占25.89%。
门静脉高压症手术后门静脉系统血栓形成的原因很复杂，认为与门静脉系统血流动力学变化、凝血状态、门静脉系统局部血管病变、手术中对局部血管的机械损伤、手术结扎时血管盲端的形成、凝血剂的不合理使用、局部区域炎症等有关。过去，人们认为脾切除术后血液的高凝状态与血栓形成有关。事实上，脾切除后血液分量的增加和凝血功能的改变大多不超过正常水平，所以我们认为这不是血栓形成的主要因素。脾切除后，脾静脉是一个盲端，血流缓慢而湍急。术中夹闭和压迫造成脾静脉内膜损伤，暴露胶原纤维，激活凝血系统，形成脾静脉血栓，可扩散到门静脉的主干。因此，脾切除后的血流动力学变化，即缓慢和湍流，在门静脉系统血栓形成中起着最重要的作用。相反，在脾脏分流术后，脾脏静脉的血流速度较快，不容易出现血栓，而在吻合口栓塞的情况下，脾脏静脉更容易出现血栓。
血流动力学变化导致血栓形成的另一个证据是，在脾肾分流加剖腹产后的一部分病人中，门静脉中存在血栓。这是由于脾肾分流术开放后，肠系膜上静脉的血液经脾静脉流入血液循环，而经门静脉进入肝脏的上行血流明显减少，由于肝内阻力大，门静脉血流可出现缓慢、停滞和湍流，从而形成血栓。
肝硬化门静脉高压症的脾切除加剖腹术后，基本上不能防止血栓形成。但是，术后应密切监测患者的凝血状况和血小板计数，尤其是后者。大多数病人在脾切除术后血小板迅速上升，在2周左右达到高峰，此后逐渐下降。如果血小板计数大于800×109/L，应进行抗凝血治疗，包括口服戊唑醇和阿司匹林、静脉注射低分子右旋糖酐、丹参和皮下小分子肝素，以防止血栓进一步形成或血栓扩大。脾静脉和门静脉血栓形成过程中常伴有侧支循环形成，除非发生急性血栓，否则会引起肠道坏死，这种情况很少见。