胃泌素瘤的诊断和治疗现状如何

　　国外文献报道胃泌素瘤（gastrinoma）的发病率为0.1～15.0/100万。0.1％的消化性溃疡和2～5％的复发性溃疡是由胃泌素瘤引起。在我国，胃泌素瘤的发病率居胰十二指肠内分泌肿瘤的的第三位,低于胰岛素瘤和无功能性胰岛细胞瘤。胃泌素瘤是罕见病，综合国内文献,包括我院报道的3例，自1965年至今的40年里仅报道了78例（总结中国医院数字图书馆的文献报道）。
　　定义
　　1955年Zollinger和Ellison首先报导了2例以顽固性溃疡、高胃酸分泌、胰腺非B细胞瘤为特征的病例,故以此命名为卓一艾综合征(Zollinger-Ellison Syndrome,ZES)。1961年Gregory和Tracery从这种肿瘤中提取出活性物质确定为胃泌素(Gastrin)或称促胃液素,遂将肿瘤定名为胃泌素瘤或促胃液素瘤,是胰岛G细胞肿瘤。
　　临床症状及分型
　　总结国内78例胃泌素瘤患者的主要临床表现，以出现多少为序:上腹部不适、腹痛、消化道出血、呕吐及返酸、腹泻、消化道穿孔等，多数患者由于上消化道出血和消化道穿孔接受了第一次手术，最多者接受了5次手术。合并多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(multiple endocrine neoplasia,MEN-Ⅰ)者还伴有多汗、心悸、骨折、复视、泌乳等症状,并有明确家族史。
　　胃泌素瘤分为散发型和MEN-Ⅰ型，散发型多见。大约有10％～25％的胃泌素瘤属于MEN-Ⅰ型,可合并甲状旁腺、垂体、胰岛及肾上腺皮质等的病变,相对于散发型而言，MEN-Ⅰ型有以下特点：①有明确的家族史,家系中有第11对染色体q13的变异；②胃泌素瘤常为微小、多发、且多分布于十二指肠及其他部位；③肿瘤生长相对缓慢,带瘤生存时间长，预后好。
　　诊断
　　本病少见,国内文献报道胃泌素瘤病例的单位多仅遇到过1～3例，易被临床医生忽略。国内报道78例患者的临床症状出现到确诊时间为2～13年。
　　在临床上遇到如下几点应重点考虑胃泌素瘤的可能性:①青少年或老年人消化性溃疡并有胃肠分泌疾病家族史；②顽固性糜烂性食管炎、多发性消化性溃疡、十二指肠远端溃疡并腹泻；③内窥镜提示胃及十二指肠黏膜增粗；④胃及上腹部手术后不明原因高酸、肠瘘与吻合口边缘性溃疡等；⑤消化性溃疡合并高钙血症；⑥胃泌素测定:基础值大于200pg／ml基本可以确定诊断,部分病例胃泌素波动于100～200pg／ml,再结合临床及其他辅助检查,也有诊断价值。1982年，质子泵抑制剂的问世,改变了胃泌素瘤的典型临床表现。因此,在治疗高胃酸血症的同时，更需提高对胃泌素瘤存在的警惕性。
　　定位诊断
　　胃泌素瘤约90％的瘤灶分布于“胃泌素瘤三角” (gastrinoma triangle) 内,由于胃泌素瘤临床表现没有特异性,且有多发、散发的特点,诊断时相当困难。由于胰腺和十二指肠胃泌素瘤的良恶性倾向不同，近年来对确定肿瘤的部位十分强调，因治疗方法有所不同。
　　胰腺胃泌素瘤的定位诊断
　　传统的腹部超声检查、CT、MRI和血管造影在胰腺胃泌素瘤的定位诊断中仍有较高的选用价值。1993年美国国家健康研究所的32例胃泌素瘤前瞻性比较研究表明,超声、CT、MRI和血管造影的敏感性分别为19％、28％、25％和59％。但对于18例有肝转移的患者而言,MRI显像的敏感性为83％,而超声、CT和血管造影则分别为50％、56％和61％。作者认为,对于评估有肝转移的胰腺内分泌肿瘤,MRI是首选的影像检查。相反,评价原发性胰腺胃泌素瘤,血管造影仍是肿瘤定位的首选方法。
　　上世纪90年代，一些新的方法开始用于胃泌素瘤的定位诊断。①内镜超声（EUS）: 内镜超声能准确显示胰腺,对小腺癌有高度的敏感性，是诊断胰腺胃泌素瘤的重要方法。胃泌素瘤患者如内镜超声阴性,则可排除胰腺胃泌素瘤,提示有小的十二指肠或胰外病变；②生长抑素受体闪烁成像技术(Somatostatin receptor scintigraphy,SRS)：由于胃肠道内分泌肿瘤具有高亲和力的生长抑素受体,用稳定的铟标记生长抑素类似物奥曲肽,与生长抑素受体结合后,闪烁法测定生长抑素受体。有人报告SRS胃泌素瘤的检出率为100％。SRS1989年始用于临床，已成为胃泌素瘤诊断的重要方法；③选择性动脉胰泌素注射试验(selective arterial secretin injection ,SASI):其原理是注射胰泌素后,胃泌素瘤细胞迅速释放大量胃泌素。运用导管选择性插入胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和脾动脉。胃十二指肠动脉供应胰头和十二指肠的上半部；脾动脉供应胰体、胰尾；肠系膜上动脉供应胰头和十二指肠下半部。另一导管置入右肝静脉收集静脉血标本用以测定胃泌素。胰泌素注入选择的动脉, 每次注射前和注射后20、40、60、90和120秒从肝静脉采血作胃泌素测定。根据选择性动脉注射胰泌素后胃泌素的峰值来判断胃泌素瘤的确切位置。据Imamura报告12例患者的胃泌素瘤全部获得定位。
　　十二指肠胃泌素瘤的定位诊断
　　随着对十二指肠胃泌素瘤的认识提高，许多以往治疗效果不佳或手术未发现肿瘤的的病例被认为是忽视了对十二指肠的探查。1993年，Sugg等报道由于重视了十二指肠的探查，使十二指肠胃泌素瘤所占比例上升至77％，而全部胃泌素瘤的发现率也上升至94％。
　　国内文献报道十二指肠胃泌素瘤发生率差异很大，这可能与报道单位对十二指肠胃泌素瘤的认识以及病例数有关。国外较为统一，Sugg等报道70％～80％胃泌素瘤位于十二指肠壁内；Jensen等报道为50％以上,其中71％位于第一段,21％位于第二段,8％位于第三段。
　　胰腺胃泌素瘤的有些定位诊断方法在十二指肠胃泌素瘤的定位诊断虽有一定价值，但特异性不高。对顽固性溃疡或术后溃疡复发的患者应常规行胃十二指肠镜检查,要查到十二指肠的第三段,如发现十二指肠结节应格外小心，尤其是合并胃黏膜粗大肥厚、多发糜烂、大量胃液潴留应考虑到胃泌素瘤存在的可能，十二指肠胃泌素瘤的直径往往小于1cm且多发生于黏膜下层，黏膜活检时常无阳性发现，故经常漏诊。Jensen建议对所有胃泌素瘤患者都应常规切开十二指肠探查。手术时应纵行切开十二指肠第二段,可用手指探查第三段,亦可用十二指肠镜检查第三段,注意勿遗漏小的病变。标准的探查手术还应包括术中应用EUS和术中对十二指肠应用双合诊,可以对胃泌素瘤明确定位,阳性率较高。Barakat采用术中十二指肠透照法,对于位于十二指肠的胃泌素瘤检出比单纯B超和触摸法阳性率可提高13％。
　　总之,虽然术前定位诊断方法较多,可根据条件及设备选择合适的方法。但无论胰腺胃泌素瘤或十二指肠胃泌素瘤，外科手术中的仔细探查仍可以弥补术前定位的不足。
　　胃泌素瘤的良恶性问题
　　病理能肯定胃泌素瘤的诊断，但对其良恶性却无可靠的判断依据。胃泌素瘤在组织学上和生物学行为与类癌相似，特点是形态良性,行为恶性,是否开始就是恶性还是小的时候为良性,长大到2～3cm直径时就成为恶性,尚待探讨研究。
　　与类癌相似，胃泌素瘤直径超过2cm易发生转移，尤其是肝转移。这就可以解释为何位于十二指肠的原发胃泌素瘤多为直径。