心力衰竭合并颅内动脉瘤破裂出血该如何处理

　　--神经外科脑血管组成功救治1例心衰合并颅内动脉瘤破裂出血患者
　　初次会诊遇见小邵时，很难想象他就是那个慢性心衰合并颅内出血的患者，我甚至诧异于他的年轻，但眼前的这位患者正半躺在ICU病床上艰难地呼吸着，没错就是他，典型的端坐呼吸！查看了患者的病历，我才了解到他的不幸，为何会在风华正茂的29岁身患如此重病。小邵自幼患有先天性心脏病，因为缺乏医学常识及家境贫寒，他从未进行过正规治疗，家人也只觉得他体弱多病而已。1个多月前，他当上了爸爸，还好有老人照料也未觉得有何不适，2周前他父亲突遇车祸去世，又要操办父亲的丧事又要照顾新出生的孩子，身心俱疲的他终于倒下了，入院诊断：先天性心脏病+慢性心衰合并亚急性心内膜炎。就在心胸外科医生积极治疗心衰和感染准备手术的过程中，患者突发癫痫同时伴有意识下降及左侧肢体偏瘫，头颅CT显示右顶脑内血肿量约20毫升。显然患者的癫痫等神经功能障碍是由这个血肿引起的，但出血的原因究竟是什么？通过脑血管造影，诊断明确，动脉瘤出血大多以蛛网膜下腔出血常见。只有一类少见的动脉瘤，即感染性动脉瘤，它往往发生在末梢血管，结合患者有先心+慢性感染病史，出血部位又与之相符。
　　诊断有了，接下来就是考虑治疗方案的问题了，先心+亚急性心内膜炎手术需要抗凝治疗，一旦抗凝原先颅内的那个定时炸弹很有可能再次惹祸；先行开颅手术夹闭动脉瘤并切除异常血管后再处理心脏问题显然也不适合该患者，且不说4、5小时的麻醉，就是手术中的出血，术后水肿和感染等任何一个并发症都可能将这个不幸的患者推入深渊。另外一个方法就是介入栓塞后再行心脏手术，这种手术方式只需一个大腿根部2毫米的细小创口就可以解决，但该动脉瘤位于颅内血管较远部位，到位有些困难。治好这样非常复杂的病例，必需要联合兄弟科室，每一个步骤，每一个环节都要考虑到。7月31日DSA室，神经外科脑血管组、心胸外科、麻醉科、放射科待命，开始了我们的拯救行动。躺在手术床上，患者开始不停的咳嗽，细心的我们立刻判断出这是充血性肺水肿的表现，手术时间必须尽可能的缩短，不然患者极有可能因肺水肿加重心衰。经验丰富的麻醉科医生们开始麻醉，同时心胸外科医生严密监测患者生命体征。头发丝般粗细的微导管、微导丝在road map 指引下小心翼翼地进入颈内动脉，经过一个又一个的血管分叉终于到达动脉瘤体内。按事先已测定好的数据，我们释放了第一个弹簧圈，此时动脉瘤内的血流速度已经明显缓慢了。考虑到感染性动脉瘤的特殊性，我们并未使用传统栓塞材料（继续使用弹簧圈直至致密填塞）而是使用了一种叫ONYX的栓塞剂以便能将动脉瘤及其邻近异常血管全部栓塞。然而正常血管与病理血管之间的距离只能用毫米来计算，稍有不慎患者的正常血管一旦受到波及付出的代价就是一侧手脚瘫痪甚至昏迷。注射器里栓塞剂开始缓慢地推注了，0.1ml、0.2ml、0.3ml…，还不够，再来0.1ml，停！正正好好，动脉瘤栓塞完成，正常血管毫发无损，手术耗时57分钟。第二天再次来到监护室见到小邵时，依旧还是半躺着，面色红润，一边和我们开着玩笑，一边手舞足蹈地表示着谢意。
　　随着人民生活水平的提高，颅内动脉瘤的介入治疗已越来越多的被大家所接受，它创伤小，恢复快，治疗效果满意，尤其适合部分病情危重的患者，象小邵那样的患者常规开颅手术根本无法耐受，而介入却能出色的完成任务。仁济医院神经外科自成立脑血管专业组以来，制定了一系列的脑血管疾病治疗规范，尤其是蛛网膜下腔出血从院前急救到入院筛选再到如何治疗都有了严格的流程和指南，该病的死残率较5年前有了明显的提高。现代医学对医生们提出了更高的要求，所谓大而全，什么都会的时代已不复存在，我院神经外科已完成了血管疾病的亚专业划分，让更专业的人做更专业的事。我们期待着，当不幸的你幸运地遇到我们。