颅脑创伤中的ICP监测--放弃还是一个新的开始？

　　颅内压监测（intracranial pressure，ICP）应用于临床已有50多年，尽管缺乏Ⅰ级证据，但国内外颅脑外伤诊治指南都将ICP监测作为常规监测手段之一给予推荐。然而2012年12月新英格兰医学杂志上发表了美国学者Chesnut RM等Benchmark Evidence from South America Trials: Treatment of Intracranial Pressure (BEST:TRIP)研究结果，引起了国、内外学者的关注和热议。因为这是ICP监测应用于重型颅脑外伤疗效评估的第一个随机、对照、前瞻性研究结果，其结论为：对于重型颅脑外伤患者，将目标集中于控制ICP在≤20mmHg内治疗模式的疗效，并不优于以影像和临床监测的治疗模式。
　　如何准确解读这一研究结果？临床医生是否需要改变目前对颅脑创伤的监测和治疗策略？也就是说在诊治颅脑外伤患者时，ICP监测是否还需要作为常规监测手段之一继续应用呢？
　　不少学者对该研究进行了解读，对于其方法学、短期结果和结论虽无争议，但也存在许多不同的解读观点和对ICP监测应用的看法。结合文献和笔者的经验，对目前主要争议问题进行如下的探讨和总结。
　　一、缺乏普遍性
　　BEST:TRIP研究是在南美洲的玻利维亚4家和厄瓜多尔2家医院进行的。由于经济和医疗水平的限制，使得该RCT研究存在如下差异性：（1）院前急救的不足，使得更重的伤者不能得到及时的救治而在院外即死亡（该地区的死亡率是院前急救完善地区的2～3倍），因此该组的入选患者的伤情可能相对较轻，还可能存在缺氧、低血压等加重继发性脑损害发生的因素，入选患者可能失去干预治疗发挥作用的最佳时机；（2）ICU的综合设施和治疗水平，和发达国家和地区存在差异，而完善的创伤监护治疗能够有效降低颅脑外伤死亡率已经得到证实；（3）由于缺乏康复治疗，伤者离开ICU和出院后不能得到有效的后续治疗，而颅脑外伤患者长期随访结果受后续治疗的影响很大；（4）该地区ICP监测尚未常规开展，因此该研究中研究者对ICP监测管理和指导临床诊治经验不足的局限性，可能限制了ICP监测作用的体现；（5）ICP监测组初始ICP≥20mmHg者仅占37％，而部分患者无院前有效急救措施的状况下，在伤后1h后才被送至医院，这样的患者可能对控制ICP的治疗本身无明显的差异存在，或者已经失去体现干预措施差异的时机。上述的差异性，使得BEST:TRIP研究的普遍性受到质疑。
　　二、监测方法和监测时程的局限性
　　国内外颅脑外伤ICP监测指南都将脑室内ICP监测作为首选，其优点是监测ICP的同时可引流CSF有助于颅内高压的控制。而BSET：TRIP研究采用的是脑实质内的ICP监测，而且该研究中采用脑室外引流的比例，两组分别仅为1％和2％，明显限制了引流CSF在控制颅脑外伤后ICP增高的作用。
　　虽然颅脑外伤后ICP监测的时程，尚缺乏停止监测指证的规范化观点，但理论上应该在脑水肿高峰期后才应该中止。文献报告重型颅脑外伤后颅内高压的高峰期差异很大，为1d～2周。Stein等对191例伤后6h内入院的重型颅脑外伤患者采用ICP监测持续7d以上的研究发现，97.9％患者有颅内高压发生，伤后84～180h区间平均ICP和ICP＞20mmHg及＞30mmHg的次数百分比，均显著高于伤后84h内（p＜0.01），而且伤后84h后ICP的增高和预后不良存在显著的相关性（p＜0.05）。该研究显示重型颅脑外伤伤后早期就会有ICP的增高，但高峰期在急性期的后半周，这一结果对于重型颅脑外伤ICP和重症监护治疗的时程确定都有启示作用。
　　但BEST:TRIP研究中ICP监测组的监测时间平均仅为3.6d（2.0～6.6d），文中并未说明停止监测的指证以及随后如何进行ICP的评估和进行相关的治疗；而且ICP监测组ICU的平均治疗时间为12d，长于常规监测组的平均9d时间，但在ICU控制ICP针对性治疗的时间前者明显短于后者（3.4d：4.8d，p＝0.002）。可能存在监测时程过短、停止ICP监测后针对ICP的治疗又回到经验性治疗，从而导致ICU治疗时间延长的缺陷。
　　三、ICP监测组干预阈值的单一性
　　BEST:TRIP研究中ICP监测组无论手术治疗与否以及病程的哪个阶段，都一律将20mmHg作为治疗阈值或目标，这虽然是RCT研究中所必须的方法，但完全排出了不同患者个体化差异存在的事实，是该研究的主要缺陷之一。对于已手术去除骨瓣减压的患者，20mmHg的ICP可能已经是偏低的压力；而对于存在颞叶脑挫裂伤者，20mmHg的ICP可能是将导致脑疝的状态。同样是20mmHg的干预阈值，对于前者可能是过度医疗而后者可能是医疗不足。早在2007年Miller等就根据研究结果强调颅脑外伤患者ICP阈值的不确定性和需要根据个体化状态进行治疗方案的调整。同时许多学者指出，BEST:TRIP研究中由于入选者伤情相对较轻（初始ICP＞20mmHg仅占37％），20mmHg的干预阈值设定可能本身也无法体现治疗上的差异存在。
　　四、其它争议
　　由于样本量偏少，BEST:TRIP研究的发生Ⅱ型统计错误的危险性很大，因为324例的样本量，要获得10％的GOS预后良好增加，其影响功效仅有40％。同时该研究中主要预后评估，采用的是21项测试的加权方法，其中12项为神经心理测试，而神经心理测试的结果和伤后评估时间节点影响很大；而采用或结合采用更为普遍应用的改良Rankin评分评估，可能更为合理。
　　入选者中，包括了初始GCS在8分以上，随后病情恶化意识状态恶化者，这部分患者的继发性损伤可能更重，其预后和初始GCS在8分以下者本身就存在伤情的差异，应该进行亚组的统计分析。
　　非常值得注意的问题，是ICP监测组和常规监测组所才采用的降低ICP治疗的强度和在ICU的治疗时间均存在显著性的差异（＜0.01）。ICP监测组在ICU中降低ICP的平均治疗时间为3.4d（1.1～7d），而常规监测组则为4.8d（2.3～7.4d）。常规监测组在ICU治疗期间，采用了更多的高渗盐水、过度通气，而ICP监测组则采用了较多的巴比妥疗法。降低ICP治疗强度和方法上的显著差异存在，可能影响两组预后的统计学结果。
　　五、BEST：TRIP研究的启示和ICP监测的应用及研究方向
　　BEST:TRIP研究结果的发表，是否意味着颅脑外伤中ICP监测应该减少或中止呢？包括该研究作者在内的绝大多数学者认为，不应否认ICP监测在颅脑外伤诊治中评估ICP状态、早期发现进展性损害发生、预测预后和指导治疗策略及方法调整的量化监测指标价值。Mattei指出该研究无可争议的结果，就是填补了文献上颅脑外伤文献上的空白：既缺乏证据（absence of evidence）到证据无效（evidence of absence）。尽BEST:TRIP研究是I级证据，而且结果显示ICP监测组的临床预后和常规监测组并无统计学上的差异，综合上述的理由绝大多数的学者认为目前的临床和研究工作，不应该受其影响而减少或停止ICP监测的应用，回到经验性治疗的老路上。如果没有ICP监测，仅仅依靠临床和影像学评估，对于伤情危重已经采用镇静、肌松、低温治疗者，如果临床发现病情变化则需要停用上述治疗而搬动患者进行相应检查，这样的给患者造成的ICP增高反跳等损害则更加严重。
　　Farahvar等报告了前瞻性总结20家创伤中心诊治重型颅脑外伤的资料结果，其中1202例ICP监测者和同期244例无ICP监测者相比较，ICP监测组伤后2周的死亡率为19.6％，显著低于无ICP监测组的33.2％（p=0.02）。他们的结论为重型颅脑外伤ICP靶向治疗中，应该有ICP监测的指导。
　　许多学者认为，BEST：TRIP研究结果为颅脑外伤的诊治提供了很多启示，也为今后的研究指明了方向：（1）颅脑外伤患者的个体差异性很大，而且迄今为止我们对颅脑外伤后ICP增高病理生理过程，还缺乏确切的认识和掌握；（2）ICP监测的价值不仅仅在于数值（number），更重要的是信号（signal）所传递的颅腔内代偿储备和脑血管反应性的信息，而这些有价值的信息观察还没有得到充分的认识、普及和用于指导临床诊治方案；开发出实用性软件，使得ICP波形和数值能够在监护设施内得到更广泛地实时、常态应用，使其发挥类似于心电图指导心脏疾患诊治作用的阶段，才是ICP监测的理想阶段；（3）目前指南和临床实际中，对颅脑外伤后ICP增高的诊治理念过于简单化，20mmHg的ICP干预阈值可能过低，或者说并不能适用于所有的患者和病程的全部时间段内，更应高强调个体化的诊治方案调整；正如合理脑灌注压在60～90mmHg范围内一样，确定患者个体化危急ICP（Critical ICP）对于患者的治疗策略选择至关重要，也许该阈值是25mmHg或30mmHg更为合理；（4）综合伤后GCS、影像学所见和临床评估，筛选出不同亚组的颅脑外伤患者，以便细化ICP监测在诊治中的作用；因为只有对针对ICP增高治疗措施有反应者，才能体现出治疗后疗效的变化；（5）ICP监测的应用和研究，要结合多元化的其它监测技术和手段，如脑氧监测、脑微量透析、脑血流监测和脑电监测等，以评估脑组织是否能够维持有效的能量代谢和氧成分供应，确保脑组织整体和局部的代谢平衡；（6）BEST：TRIP研究的结果虽然未能证实ICP监测组有改善预后的统计学差异，但有改善预后的趋势（ICP监测组和常规监测组伤后14d的死亡率分别为21％和30％；伤后6个月的死亡率分别为39％和44％，预后良好率则分别为44％和39％）。同时该结果也并不意味着ICP监测和临床及影像学监测相结合的方式不是一种有效的策略，这也是今后临床研究的方向之一。
　　需要强调指出的是ICP监测只是一种迄今为止为数不多的脑功能状态直接监测的一种方法，该方法本身并不会改变患者的最终预后。而根据ICP监测所提供的数值和波形发展趋势，并有效解读所传递颅腔内代偿储备和脑血管反应性的信息，在不可逆性脑损害发生之前采用必要和有效的干预措施，才有可能获得疗效的改变，因为对于颅内高压者，干预措施应该越早越好。因此ICP监测用于颅脑外伤诊治的应用是headstone or a new head start的回答，应该是后者。