颅脑外伤后进行性硬膜外血肿的早期处理是什么？

　　[摘要] 目的 探讨颅脑外伤术后进展性硬脑膜外血肿（TPEDH）的临床特点和早期诊治方法。方法 对34例颅脑外伤术后TPEDH的资料进行回顾性分析，对其临床表现、CT检查结果、治疗结果进行总结。结果 本组34例TPEDH中，邻近型8例，远隔型26例；单侧者30例，双侧4例；以颞顶部和枕顶部最多见。主要表现为术后意识障碍无明显好转或者出现新的神经功能障碍表现。再手术33例，32例确认血肿处骨折存在。出院时GOS评分5分12例，4分8例，3分6例，1分8例。结论 术后TPEDH多见于冲击部位，早期CT复查有助于及时诊断和改善预后。
　　[关键词] 颅脑外伤 进展性硬脑膜外血肿 预后
　　外伤性硬脑膜外血肿（Epidural hematoma，EDH）约占急性颅内血肿的22-29％，其中大多数在伤后首次CT扫描就能得到确切的诊断和治疗。但是部分EDH表现为进展性，特别是伤后首次术后发生者，如果得不到及时的诊断，往往会影响伤者的预后（1-11）。本文对34例颅脑外伤术后进展性硬脑膜外血肿（Traumatic progressive epidural hematoma，TPEDH）进行回顾性总结，对其临床特点和早期诊治经验等问题进行了探讨。
　　1、资料和方法
　　1．1入选标准 伤后因为颅内出血或/和开放性损伤，行开颅清除血肿或/和清创手术，于术后再次CT扫描或/和手术证实，于首次CT扫描无出血者；或者伤后首次CT扫描见少量EDH（幕上<15ml，幕下<10ml）出血的扩大（出血量增加≥25％者）。
　　1．2一般资料 本组男性25例，女性9例；年龄：2～69岁，平均年龄38.2±14.3岁；受伤原因：车祸26例，坠落伤6例，打击伤2例；着力部位：额部3例，颞顶部9例，枕顶部17例，枕部5例。入院时Glasgow昏迷评分（GCS）：3-5分9例，6-8分16例，9-12分4例，13-14分5例。
　　1．3伤后首次CT扫描和初次手术结果
　　受伤―首次CT扫描时间：1-20h内，平均2.7±3.3h。首次CT检查结果：单侧额颞部硬脑膜下血肿（SDH）者14例，双侧额颞SDH者1例，单侧额颞SDH伴脑内血肿（ICH）8例，单侧ICH者2例，单侧EDH者7例，一侧额颞SDH、对侧颞顶EDH者2例。
　　入院后3例先保守治疗，6h内CT复查确认血肿扩大后急诊手术；其余31例入院后立即手术。其中单侧开颅者30例，双侧开颅者4例。
　　1．4TPEDH确诊时的主要表现 本组中2例早期病例分别于术后21天和7天确诊之外，余者于术后3-24h（平均9.7±6.9h）确诊。确诊时的主要表现为：术后意识障碍无明显好转12例，一度好转后又恶化6例，出现新的神经症状和体征7例，减压窗外膨2例，临床上无明显变化，术后6h常规CT扫描复查确诊7例。
　　1．5最终治疗方法及结果 根据TPEDH与首次开颅手术的位置关系分为邻近型（TPEDH边缘距离首次开颅骨窗5cm内）和远隔型（TPEDH在手术区的对侧，或者血肿边缘距离首次开颅骨窗5cm以外处）。邻近型8例，远隔型26例。远隔型中同侧者3例，对侧者19例，双侧者4例。TPEDH的部位：单侧者中，额部2例，颞部1例，颞顶部13例，枕顶部12例，跨幕上下2例；双侧者中，枕部1例，一侧枕顶、对侧颞顶部3例。
　　本组33例再次手术清除血肿，术中见血肿部位骨折者32例，29例有明确出血源，均有骨折处板障出血，其中合并静脉窦出血3例，合并动脉性出血者4例；血肿量：20-50ml者28例，>50ml者5例。保守治疗的1例为双侧减压术后者，血肿稳定并逐步吸收。
　　本组死亡8例，病死率为23.5％；死亡原因：脑干功能衰竭死亡5例，多脏器功能衰竭2例，肺炎1例。其余患者住院时间为17-96天（平均为24.8±20.3），出院时Glasgow Outcome Scale（GOS）评分结果：5分12例，4分8例，3分6例，1分8例。
　　2、讨、论
　　临床研究发现颅脑外伤后35％~65％的患者，因为继发性脑缺血、出血和水肿而导致进行性临床表现加重。其中进展性出血性损伤（Progressive hemorrhagic injury，PHI），可使临床恶化的危险性增加5倍，是导致颅脑外伤患者残疾和死亡的主要原因。而术后TPEDH则是影响患者预后的主要因素之一，如果能够早期诊断和及时处置，将能够明显改善伤者的治疗结果。
　　2．1临床特点 复习文献并结合本组资料，我们归纳术后TPEDH有如下临床特点：1、主要发生于外伤的着力部位，以颞顶、枕顶、枕部和额部多见，与急性EDH多位于颞部不同；本组83.4％发生于颞顶和枕顶部；2、以远隔型多见，其中冲击部位最多见，也可以发生于同侧或者双侧；邻近型相对较少；3、血肿处多有颅骨骨折存在，本组中仅1例未见骨折存在；4、静脉性出血为主，主要为骨折处板障出血、静脉窦出血，少数为动脉性出血（本组仅4例）；5、临床表现多样化，术后意识状态无好转或者一度好转后又恶化，以及出现新的神经系统缺失性表现是主要的临床表现；部分患者术后可能无明显的临床变化，由常规CT复查发现；6、多数为对冲部位SDH或／和脑内血肿术后发生，以术后12h内发生最多见；本组除外早期2例亚急性期确诊者之外，余者均在术后12h内明确诊断。
　　2．2、早期诊断方法 术后TPEDH的预后与能否早期确诊和及时处理密切相关。手术前后神经状态的对比观察，是早期发现TPEDH的重要方法，意识状态的量化评估尤其重要。此外，伤后持续ICP监测，能够先于临床症状之前及时判断颅脑损伤时的颅内血肿及水肿发展情况；如果发现ICP>2.7kPa，在排除了如呼吸道梗阻、躁动、体位不当等外界因素之后，应该及时复查CT。
　　动态CT随访应该是早期发现TPEDH的重要方法之一，但是何时复查CT还没有统一的标准。根据早期病例的回顾性总结，我们提出早期诊断术后TPEDH的CT随访方案：1、首次开颅术中，在清除血肿并且减压后，脑组织的张力相对偏高，术后立即CT复查，明确诊断后进行相应的处理；2、如果清除血肿后，脑组织减压效果满意，术后出现新的神经系统缺失性表现时，立即行头颅CT复查；3、术中减压确实，即使术后病情稳定，术后６h也常规行CT复查。
　　2．3、治疗和预后 EDH血肿通常吸收缓慢，对于有占位效应者应该尽早手术清除血肿。影响预后的主要因素除脑损伤的严重程度外，还与是否能早期确诊密切关联。
　　本组死亡的8例中，6例为早期病例，确诊时间相对较晚；另2例来诊时已经脑疝时间过长（>3h）。近3年来，由于术后常规6h内CT随访检查，所有患者在血肿未造成严重压迫损害前相对早期确诊和处置，无新死亡病例发生。