冠状动脉疾病的诊断和治疗

　　一、概念：
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(atherosclerotic coronary artery disease, CAD)简称冠心病，多在中年以上发病，男性发病率与死亡率明显高于女性。冠状动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化累及冠状动脉的表现，主要侵犯冠状动脉主干及其近段的分支，左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高。CAD的主要病变系冠状动脉内膜脂质沉着、形成黄白色隆起的粥样硬化斑块，斑块基底部表现有炎性组织改变，包括坏死、增生、纤维化和钙质沉着、出血等等，由此造成冠状动脉管腔的狭窄，在此基础上如合并冠状动脉痉挛、血栓形成而导致急性心肌缺血、心肌坏死。外科采用自体血管作为旁路移植材料，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复缺血区域的心肌血液供应，即为冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass graft, CABG)。
　　二、 临床表现：
　　1、冠心病的典型临床症状是发作性心绞痛，为心前区疼痛、憋闷、压榨感，并向左肩及左上肢甚至颈部或上腹部放射。疼痛的持续时间可以数分钟或数小时；同时伴有出冷汗。在用硝酸甘油等扩冠药物后，胸痛症状可得到缓解。有部分病人表现的是上腹部疼痛、喉部紧缩感，甚至牙痛。
　　2、心绞痛临床分型为劳力心绞痛与自发心绞痛两大类。劳力心绞痛之胸疼与运动量、心肌耗氧量的增加有关，可分为稳定劳力性心绞痛、初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛以及卧位性心绞痛。自发性心绞痛乃指心绞痛发作与心肌耗氧量增加无固定关系。轻症自发心绞痛在发作时心电图表现ST段下降。此外还有变异型心绞痛。
　　3、有时患者也会以急性心肌梗死为第一表现，患者有心前区剧痛和濒死感。心肌局部缺血的临床表现是心绞痛，而随着冠状动脉病变的加重，局部心肌血供可以完全停止。如果没有建立好的侧支循环，局部心肌可以出现缺血坏死。临床表现为急性心肌梗死或急性室间隔穿孔。出现急性左心或全心衰竭，进而血压下降呈现心源性休克。
　　4、极少数病人可以表现为隐形的慢性心肌梗死，导致心脏扩大和慢性心力衰竭。冠心病的另一临床表现可以是猝死。还有部分病人可以表现为心律失常。
　　5、没有特殊性体征。可能部分患者表现有心音低钝。如果出现心肌梗死并造成心脏血流动力学改变，则可以有相应的临床特征。这包括出现室间隔穿孔的收缩期杂音；心肌梗死后，心包渗出的心包摩擦音等。
　　三、诊断：
　　1、 通过询问病史，了解症状及体格检查后，可以作出初步诊断。
　　2、对怀疑有冠心病的患者，都应该进行相关的辅助检查：包括胸片(CXR)、心电图(ECG，心肌缺血改变或心肌梗死改变)、心脏超声(UCG，心室壁运动不协调)和血脂血糖、心肌酶学、肌钙蛋白及动态血压检测等。
　　3、倘若上述检查结果有所提示，需进一步拟行核素心肌灌注扫描(心肌灌注不匹配)、冠状动脉造影(CAG)等检查。
　　4、冠心病的确诊必须综合以上各项辅助检查，此外尚需与主动脉瓣膜性心脏病、原发性肥厚型梗阻性心肌病、冠状动脉起源异常或冠状动脉瘘、动脉炎川崎病等累及冠状动脉、冠状动脉肌桥等疾病进行鉴别诊断。
　　四、CABG手术
　　目前冠心病的治疗可分为内科药物治疗(硝酸酯类、阻滞剂、钙拮抗剂)、介入治疗(如PTCA、血管内支架、激光血管成形术、斑块旋切术)和外科治疗三类。其中外科治疗主要是应用冠状动脉旁路移植手术(CABG，简称“搭桥”)为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命。近年来冠心病介入治疗正突飞猛进，多数轻症病人、单支或双支病变首选PTCA或更为先进的介入治疗手段。经介入治疗的筛选致接受CABG的病人将以重症、多支病变或再次手术者为主，从而增加了外科手术的困难与危险。近年来临床试用的激光心肌打孔血运重建术和干细胞移植治疗坏死心肌等，有一定的改善心肌供血、缓解和减轻症状的效果，现在继续观察和研究。
　　1、手术适应症：CABG主要适用于心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，经CAG检查发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄(血管管径狭窄超过50％，亦即管腔面积减少超过75％)，其狭窄远端血流通畅(供作吻合处的冠状动脉分支直径在1.5mm以上)，左心导管测压及左心室造影显示左心室功能较好(EF＞30％)的病例。拟行CABG术前必须通过CAG明确冠状动脉狭窄的部位、程度、狭窄远端血管的情况、左心室收缩功能和有无室壁瘤等。
　　(1)狭窄大于50％的左主干或类左主干病变。
　　(2)冠状动脉三支病变，狭窄大于75％。
　　(3)冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能者。
　　(4)心肌梗死并发室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣返流等需同时手术矫治者。
　　(5)介入治疗后再狭窄或并发症者。
　　(6)不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死者。
　　(7)严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险者。
　　(8)急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效或心肌梗死后心绞痛发作频繁。
　　(9)PTCA过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固心律紊乱，经IABP支持等内科干预无效者。
　　(10) CABG围术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症，这包括CAG或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。
　　2、术前准备：术前对病人心功能、全身状况及各冠状动脉支病变特征作出全面评估，充分改善心功能，纠正心律失常以及采取各种预防感染措施。对冠心病患者更要强调手术前的心理治疗与精神准备以减少心肌梗死的发生。
　　(1)完善体外循环术前的各项检查，还包括了解患者的肝肾和呼吸功能、颈动脉血管情况、下肢大隐静脉条件等。如果需要选用桡动脉作为旁路血管材料，术前应作Allen’s试验。
　　(2)术前治疗包括控制心肌氧耗(控制血压和心率)，增加心肌灌注。为此，许多病人术前服用了β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和硝酸酯类药物，这些药物可以用到手术当日。
　　(3)术前患者服用了阿司匹林、波立维等作用于血小板的抗凝药，在择期手术者应停用5至7天以上。停用期间，如为不稳定心绞痛需要抗凝治疗者，可以选用低分子肝素皮下注射。
　　(4)常规病人进行肺功能检查，对于严重左主干病变、药物难以控制的心绞痛患者，应避免此项检查。
　　(5)术前夜如无禁忌（例如呼吸睡眠暂停综合征）则给予安眠药物；手术日还可以给予少量的镇静药物，以减少由于精神紧张带来的心肌氧耗增加。
　　3、手术方法：良好的手术放大镜、冷光源头灯、显微外科器械以及完整的再血管化手术方案，对于手术成功是最基本的条件。
　　(1)利用体外循环技术升主动脉阻断、心脏停跳下的CABG：目前世界范围内大多数心脏外科医师选用。
　　(2)常温、心脏不停跳下的CABG(Off-Pump CABG, OPCAB)：适用于某些合并呼吸功能不全、肾功能不全、颈动脉狭窄、升主动脉严重粥样硬化斑块等体外循环高危因素者。
　　(3)经典的CABG手术径路是经胸骨正中切口，此外还可以选择胸骨旁切口、胸骨下段小切口等。
　　(4)作为CABG的旁路血管包括左侧乳内动脉、右侧乳内动脉、大隐静脉、小隐静脉、桡动脉及较少采用的胃网膜动脉、腹壁下动脉、头静脉和脾动脉等。
　　(5)对于多根或／和多处冠状动脉狭窄病例可用单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄血管作序贯或蛇形端侧与侧侧吻合术。
　　(6)心肌梗死引起的室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂所致的二尖瓣关闭不全等并发症也可行手术治疗，如室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补术和二尖瓣置换术等，并根据情况同时争取作冠状动脉旁路移植术。
　　(7)手术后冠状动脉再狭窄还可再次或三次手术治疗。
　　(8) 此外，尚有小切口冠状动脉搭桥术(MIDCAB)、胸腔镜辅助下冠状动脉搭桥术(video-assisted CABG)、闭式体外循环下冠状动脉搭桥术(port-acces CABG)等。
　　4、手术并发症：与一般心脏直视手术相同，术后维持血容量与电解质平衡，充分的人工辅助呼吸以及预防感染等。特别强调术后充分镇静并控制血压勿过高；静脉点滴硝酸甘油改善冠状动脉供血；及时处理心律失常尤其是室性心律紊乱；施行冠状动脉内膜剥脱的病人或冠状动脉有弥漫病变者宜早日行抗凝治疗。
　　(1)手术期间心肌缺血(围术期心肌梗死)，主要与旁路血管的通畅情况有关。积极观察心电图以及必要时的心肌酶学检查和超声评估左室收缩改变，是尽早发现围术期心肌缺血的措施。
　　(2)围术期心律失常，最常见的是术后房颤，尤其是高龄患者，术后房颤的发生率约22％至30％。室性心律失常。
　　(3)神经系统并发症，有报道高达5％至6％。
　　(4)出血、心脏压塞。
　　(5)其它尚有肺部并发症及深静脉栓塞、纵隔感染、肾功能衰竭、下肢切口愈合不良、高血压、糖尿病等。
　　5、手术结果：CABG的临床疗效已经十分肯定，当然和病情与外科技术等因素有关，一般来说CABG术后30％~35％病人症状完全消失，75％~90％病人心绞痛明显减轻，4％~6％病情恶化。手术死亡率也受多种因素影响，目前许多医疗中心的大组报道手术死亡率在1％~3％。术前左心室功能不全、射血分数低于30％者死亡率明显升高。手术后存活率与再血管化的程度、病变支数、病人年龄及其它因素有关。通常单纯CABG术后5年和10年的生存率为79％~88％和52％~66％甚至更高。
　　(1)CABG的高危因素包括：年龄大于70岁的高龄患者、女性、再次CABG、急诊CABG、左心功能低下尤其是左室射血分数(EF)低于25％伴有充血性心力衰竭、左主干病变以及弥漫性冠脉三支病变等。
　　(2)有可能增加术后早期死亡率的危险因素有：少于30天的病理性Q波型心肌梗死、合并其它器官功能障碍(糖尿病、终末期肾功能不全、慢性阻塞性肺病、周围血管阻塞性疾病等)以及未采用乳内动脉(胸廓内动脉)等。
　　(3)旁路血管的远期通畅率，目前认为乳内动脉­－左前降支的旁路匹配最好。90％的乳内动脉到前降支旁路，在术后10年和20年仍保持通畅。桡动脉4年至7年的通畅率为83％，但这和目标冠状动脉狭窄是否大于70％有关。大隐静脉旁路的5年、10年通畅率分别为74％与41％；然而，如果大隐静脉与前降支吻合，5年通畅率也可高达81％。
　　6、术后注意事项：
　　(1)术后需注意抗凝治疗。对于术中发现冠状动脉远端血管条件差或旁路血管条件差的患者，术后3小时胸腔引流液不多，可以尽早给予皮下注射低分子肝素(如速碧林、发安明)抗凝。术后对无严重消化性溃疡患者，常规给予肠溶阿司匹林50 mg/d 至100mg/d(服用阿司匹林的静脉桥比不用药的要好些)。术后早期(3个月内)还可以同时给予潘生丁口服。
　　(2)术后出现房颤时，对于血流动力学稳定者，可以通过去除房颤的诱因如血容量不足、动脉灌注压偏低来消除。由于心室率过快会导致心肌耗氧增加，可以静脉给予(可达龙)胺碘酮注射液、β受体阻滞剂等降低心室率。
　　(3)由于存在围术期心肌缺血可能，早期注意控制血压和心率。使用β受体阻滞剂、(佩尔)盐酸尼卡地平注射液、合心爽等。早期静脉泵入硝酸甘油。如果选用的旁路血管包括桡动脉，还应加用钙阻滞剂(如合心爽、尼卡地平等)。
　　(4)手术后出现反应性高血压和应激性的血糖增高时，应积极使用降压药和胰岛素加以控制。
　　(5)建议术后3个月至半年进行1次全面检查，及时复查、调整药物治疗方案。
　　(6)术后桥血管的远期通畅率与患者的血脂水平相关，建议手术康复后低脂饮食，必要时抗血脂治疗。