什么是无精症？无精症如何治疗？

　　什么是无精子症？
　　无精子症(azoospermia)是指连续3次以上进行精液离心沉渣涂片镜检，均未能发现精子者。这些患者性交时能射精，精液量亦可以正常，临床上又无明显症状，常因婚后不育就诊时被发现。无精症是男性不育症中病因复杂、治疗困难的一种综合征，约占男性不育的7％-14％。过去对于无精子症没有好的治疗办法，现在试管婴儿技术和显微男科手术的应用使得很多无精子症患者可以生育自己的后代了。中山大学附属第一医院生殖医学中心的生殖男科，提供从药物治疗、手术治疗到试管婴儿技术等解决无精子症的全套方法，欢迎广大无精子症患者前来就诊。
　　无精子症患者应该怎样做检查和选择治疗方式？
　　无精子症患者可以通过医生介绍或网络查询等办法，到公立三甲大医院的生殖中心，找口碑好的、医德好、医术好的专业男科医生进行诊治，以便及时得到正规治疗，避免上当受骗和耽误治疗时间。鉴于目前国内熟练掌握无精子症诊疗方法的男科医生比较少，很多无精子症患者在盲目治疗过程中浪费了大量的时间和金钱，甚至错过了最佳治疗时机，因此对于无精子症患者来说，选对医院和医生，是最重要的。下面是一些建议和忠告：
　　1、几乎所有的无精子症患者都要通过试管婴儿技术获得生育，因此无精子症患者要到能做试管婴儿的生殖中心看病。
　　2、因为很多无精子症患者伴有睾丸、附睾和输精管的发育不良或缺如，所以，阴囊触诊（医生用手摸患者的阴囊进行检查）对于无精子症的诊断分类和治疗选择非常重要。因此无精子症患者要牢记，如果您的主诊医生没有进行阴囊触诊就给您开药或做手术，那么建议您赶紧换一个医生再看病吧。
　　3、因为精索静脉曲张不是造成无精子症的主要原因，而且鉴于很多正常生育的男性也会有精索静脉曲张，因此大部分伴有精索静脉曲张的无精子症患者不需要做精索静脉曲张的手术。因为前列腺炎不是造成无精子症的主要原因，无精子症患者不要在治疗前列腺炎方面浪费过多的时间和金钱。
　　4、在确定要做试管婴儿之前，不要盲目进行附睾穿刺，因为附睾穿刺取精会损伤附睾，破坏输精管道的完整性，使无精子症患者丧失药物治疗或显微男科手术治疗的机会。睾丸活检才是无精子症的首选诊断方法，附睾穿刺不是首选。因为睾丸穿刺活检对于睾丸的损伤比较小，活检后大部分睾丸生精功能可以恢复。附睾穿刺取精一般作为做试管婴儿时获取精子的手术方法，不建议作为诊断方法。
　　5、无精子症患者，不要盲目迷信私立男科医院或私立不孕不育医院的虚假宣传，更不要盲目迷信所谓大医院的专家教授，要找到真正会看无精子症的男科医生看病，避免上当受骗和耽误治疗时间。
　　无精子症的诊疗流程一般如下，有经验的医生可以根据病人情况稍作变化。
　　①医生问诊（必做），包括生育史、既往疾病史等；
　　②进行查体：主要是阴囊触诊（必做），摸一下睾丸、附睾、输精管和精索静脉的情况；可以通过睾丸大小和质地推测睾丸生精功能，了解是否存在附睾和输精管的梗阻或发育不良、有无精索静脉曲张。
　　③进行相关无创伤性检查，主要包括：
　　检查精液，通过精液离心沉渣涂片镜检（必做）确诊无精子症，通过精浆生化分析（包括果糖和中性糖苷酶，选做）和精液内感染指标（白细胞和弹性蛋白酶）分析输精管道可能的阻塞部位和原因；
　　抽血检查性激素（估计睾丸的生精能力和检查有无内分泌疾病，必做）、外周血染色体和Y染色体微缺失（检查有无遗传性疾病）；
　　阴囊超声检查（观察睾丸、附睾和精索静脉的情况，选作），经直肠B超检查（观察射精管、精囊和前列腺的情况，选作）；盆腔磁共振（ＭＲＩ，选作）检查，观察射精管、精囊和前列腺的情况。
　　④由专业男科医生决定是否需要进行有创伤性检查――睾丸穿刺活检，以明确睾丸中能否产生精子，评估睾丸生精功能。
　　⑤由专业男科医生进行分类诊断，决定治疗方式。
　　无精子症主要分为以下几种类型。
　　（一）、梗阻性无精子症：精液检查没有精子，但是睾丸活检提示睾丸生精功能正常（发现有较多的成熟精子）。梗阻性无精子症只占无精子症的少数，几乎所有的梗阻性无精子症患者都可以通过试管婴儿技术生育后代，所以梗阻性无精子症又被称为“可治愈的无精子症”。
　　１、常见类型和病因包括：双侧附睾炎、附睾结核或附睾囊肿引起的附睾梗阻；精囊炎症或前列腺囊肿引起的射精管梗阻；先天性双侧输精管缺如或发育不良；先天性双侧精囊缺如或发育不良；先天性双侧附睾缺如或发育不良；输精管结扎手术或炎症引起的输精管堵塞。
　　２、梗阻性无精子症的检查和诊断：需要进行阴囊触诊和精浆生化分析（判断有无梗阻和分析梗阻部位，必做）、精液离心沉渣涂片镜检（用于确诊无精子症，必做）、阴囊和经直肠超声和盆腔磁共振（了解精囊和射精管的情况，选作）、输精管造影（有创伤和放射性伤害，不建议做）等检查，明确输精管道梗阻的部位；并且通过染色体（必做）、血清性激素（必做）和睾丸活检（明确睾丸中能否产生精子和评估睾丸生精功能，必做）等检查了解睾丸生精功能。
　　３、梗阻性无精子症的治疗：几乎所有的梗阻性无精子症患者都可以采用试管婴儿（手术取精+ICSI）技术等方法生育自己的后代。极少数梗阻性无精子症患者可以通过药物治疗或显微外科手术复通输精管道，使精液中重新出现精子，再根据精子数量和质量、女方身体情况，选择自然性交、人工受精或试管婴儿技术生育后代。具体治疗方法如下。
　　（１）药物治疗。极少数梗阻性无精子症的病人可以通过药物治疗使精液中出现精子。一部分附睾炎或精囊炎的病人，如果炎症梗阻不严重或刚刚出现梗阻，在抗感染和促生精药物治疗一段时间后，精液中可以找到精子。如果精子数量和质量足够好，可以尝试通过自然性交怀孕；但是如果精子数量和质量不够好，或者尝试１年以上女方仍未怀孕，可以使用人工授精或试管婴儿等辅助生殖技术来生育自己的后代。
　　药物疗法的优点是：不用做手术，无创伤；比手术或辅助生殖技术费用低；有自然性交怀孕的机会。该方法的缺点是：只有极少数梗阻性无精子症病人（炎症梗阻不严重或刚刚出现梗阻）适合采用这种方法，需要由经验丰富的专业男科医生诊治和决定治疗方式；使用抗生素进行抗感染治疗时间比较久，一般要３周以上；治疗后精液中出现精子的成功率比较低。
　　（２）显微男科手术治疗。极少数梗阻性无精子症的病人在明确梗阻部位和原因后，可以通过显微附睾输精管吻合术（附睾尾部梗阻的病人）、显微输精管吻合术（输精管结扎的病人）、经尿道射精管口切开术（射精管梗阻的病人）等显微男科手术疏通输精管道，使精液中再次出现精子，然后通过自然性交怀孕、人工授精、试管婴儿等方法生育自己的后代。
　　显微男科手术疗法的优点是：可以使无精子症患者的精液里出现精子，属于治本的方法，可以使患者心理上获得康复感；有自然性交怀孕的机会。该方法的缺点是：适应症比较少，只有少数梗阻部位明确而单一的患者适合手术；对手术医生的技术要求很高，目前国内只有少数泌尿外科或男科医生可以熟练掌握此类手术（中山大学附属第一医院男科开展此类手术）；手术有一定的创伤；手术后恢复周期比较长，很多病人在术后半年甚至1年之后才可以在精液中找到精子，尝试自然性交怀孕可能需要数年才能成功；费用比较贵，手术治疗加上术后药物治疗的费用，要数万元，几乎与试管婴儿费用相当；输精管道疏通成功率比较低，复通率约20-60％，很多病人做完手术之后精液中仍然没有精子；术后自然怀孕率低，术后自然妊娠率约10％，因为输精管道疏通后精液里面的精子往往数量不够或者质量太差，还是要使用这些精子进行人工授精或试管婴儿等辅助生殖技术来生育自己的后代。
　　总之，适合进手术复通治疗的梗阻性无精子症病人非常少，输精管道梗阻部位不明确或多处梗阻、睾丸生精功能低下的梗阻性无精子症病人不适合行手术治疗。掌握该类手术的泌尿外科或男科医生，不要滥用该类手术，只有当遇到严格符合手术适应症的病人，并且在告知手术风险后病人治疗愿望仍比较强烈时，才可以采用该方法。
　　（３）几乎所有的梗阻性无精子症的病人都可以通过试管婴儿（ICSI）技术生育自己的后代，这也是目前梗阻性无精子症患者获得后代的主要方法。该方法首先要通过取精手术获得睾丸或附睾的精子，然后用这些精子进行卵子内单精子注射（ICSI，第二代试管婴儿技术），形成受精卵和胚胎后，再挑选质量好的胚胎放到女方的子宫里面，使女方受孕而生育自己的后代。该方法的优点是：适应范围广，几乎所有的梗阻性无精子症的病人都可以通过试管婴儿技术生育自己的后代，是治疗梗阻性无精子症的终极手段；治疗周期短，只要女方经过检查可以生育，通过取精手术获得睾丸或附睾的精子后马上就可以做试管婴儿，往往几个月至半年内就可以使女方怀孕，特别适合年纪比较大（女方年龄超过30岁）的不孕不育夫妇；成功率高，睾丸或附睾手术取精+卵子内单精子注射（ICSI）的平均妊娠成功率约50-80％。该方法的缺点是：只是解决生育问题，达不到治本的效果，患者精液中仍然无精子；如果女方受孕失败，还要再次尝试通过手术取精和试管婴儿技术生育；花费高昂，做一次试管婴儿（ICSI）就要４万元或以上，反复做试管婴儿（ICSI）可能给患者带来严重经济压力。
　　（二）、非梗阻性无精子症：精液检查没有发现精子（精液离心沉渣涂片镜检，用于确诊无精子症，必做），并且阴囊触诊和精浆生化分析（判断有无梗阻的主要检查，必做）、超声、磁共振、输精管造影等检查发现不存在输精管道的梗阻或发育不良，血清性激素（必做）可能提示睾丸生精功能低下，并且睾丸活检（明确睾丸中能否产生精子和评估睾丸生精功能，选做）也没有发现精子或者成熟精子数量很少。大部分非梗阻性无精子症患者睾丸没有产生精子的功能，只有一少部分患者存在睾丸局灶性生精，由于睾丸穿刺活检不一定能够穿刺到局部生精灶，所以病理结果常常提示成熟精子明显减少、罕见或没有成熟精子。非梗阻性无精子症占无精子症的大多数，为最常见的无精子症类型。
　　1、非梗阻性无精子症得常见类型和病因包括：先天性小睾丸症（克氏综合征，染色体为４７，ＸＸＹ）；低促性腺激素型性腺功能低下（ＦＳＨ、ＬＨ和Ｔ均偏低，例如卡曼综合症）；高促性腺激素性腺功能低下（ＦＳＨ和ＬＨ偏高，Ｔ偏低）；高催乳素血症（ＰＲＬ很高）；睾丸生精功能障碍（睾丸活检病理提示曲细精管内生精细胞或成熟精子数量很少）；唯支持细胞综合征（睾丸活检病理提示曲细精管内没有生精细胞，只有支持细胞）；双侧隐睾或过晚行双侧隐睾下降术（２岁后行手术时往往已经存在睾丸生精功能的不可逆性损伤）；腮腺炎病史（俗称肿痄腮，常伴有病毒性睾丸炎导致睾丸生精功能的不可逆性损伤）；外伤性双侧睾丸萎缩；衰老引起的睾丸萎缩；严重或长期的精索静脉曲张引起的睾丸萎缩；有毒化学品或放射线接触史（例如食用粗制棉籽油、工作时接触苯等有毒化学品或长期处于放射性环境）；转基因食品食用史（某些转基因食物含有不育基因，可能会导致睾丸生精功能障碍）；高温环境工作史或高热病史（温度高于体温时会杀死精子，长期高温会导致睾丸生精功能障碍）；特发性（原因不明）。
　　２、非梗阻性无精子症的治疗：
　　（１）睾丸活检病理发现有少量成熟精子时，可以尝试通过睾丸取精手术获得精子行试管婴儿（ICSI）技术生育自己的后代，不过取不到精子的风险很大。这些患者在手术取精前，往往要进行一段时间的促生精治疗，使睾丸中有足够多的成熟精子。睾丸多点穿刺术或显微镜下睾丸切开取精手术有助于提高取精成功率。这些患者行试管婴儿（ICSI）时，最好先通过睾丸取精手术找到精子并冷冻保存，再让女方进行促排卵治疗和取卵手术，以尽量避免风险和降低花费。
　　需要强调的是，睾丸活检病理切片染色结果提示成熟精子罕见或减少时，暗示了睾丸组织中可能找不到可以用于试管婴儿的成熟精子，因为病理切片染色时往往看不到精子的整体，看到有精子头部时就认为是有成熟精子，而事实上只有在显微镜下找到头体尾完整的蝌蚪状的成熟精子时才可以做试管婴儿。因此，睾丸活检病理切片染色结果提示成熟精子罕见或减少时，能否做试管婴儿，需要经验丰富的专业男科医生综合分析决定。
　　（２）睾丸活检病理发现没有成熟精子时，只能通过购买精子库里的精子做人工授精或试管婴儿。
　　（３）一部分非梗阻性无精子症患者，可以通过药物治疗使精液中出现精子。例如，低促性腺激素型性腺功能低下（ＦＳＨ、ＬＨ和Ｔ均偏低，例如卡曼综合症）患者，通过ＨＣＧ／ＨＭＧ等药物治疗半年以上，部分患者精液中可以找到精子，这时可以使用精液中的少量活动精子行试管婴儿（ICSI）治疗。
　　（三）、混合性无精子症：既存在输精管道的梗阻，又存在睾丸的生精功能低下。
　　1、混合性无精子症的诊断：通过阴囊触诊、精浆生化、超声、磁共振、输精管造影等检查发现存在附睾、输精管、精囊或射精管等输精管道的梗阻或发育不良，同时存在阴囊触诊评估睾丸体积偏小、血清ＦＳＨ升高或睾丸活检病理学等提示睾丸生精功能低下的表现。
　　２、混合性无精子症的治疗：不适合做输精管道复通手术，只能尝试通过睾丸取精手术获取精子行试管婴儿（ICSI）；如果无法获取精子，则可以考虑购买精子库的精子行人工受精或试管婴儿治疗。
　　（四）、隐匿精子症：有些不育患者，行精液常规化验找不到精子，但精液离心沉渣涂片镜检可以找到很少量精子，这些患者称为隐匿精子症。隐匿精子症患者因为存在睾丸生精功能低下，所以有时睾丸可以产生少量精子通过精液排出体外，表现为极重度少精子症；有时睾丸不能产生足够多的精子导致精液中找不到精子，表现为无精子症。这些患者，经常被基层医院的医生误诊为无精子症。然而严格来说，隐匿精子症属于极重度的少精子症，不属于无精子症，但是其诊断和治疗可以参照无精子症。
　　１、隐匿精子症患者的诊断：需要多次行精液离心沉渣涂片镜检，患者往往存在睾丸体积偏小、血清ＦＳＨ升高等睾丸生精功能低下的表现。由于这些患者的睾丸生精可能是局灶性的，所以睾丸穿刺活检病理结果常常提示成熟精子明显减少或没有成熟精子。
　　２、隐匿精子症患者的治疗：通过一段时间的促生精药物治疗和生活保健调理，当精液检查时可以连续２次以上找到活动精子时，可以尝试使用精液中的少量活动精子行试管婴儿（ICSI）治疗。如果行试管婴儿治疗时在取卵当天精液中找不到精子，可以尝试睾丸取精手术获取精子。
　　无精子症是怎么引起的？
　　无精子症可由多种病因引起，而形成无精子症的病因主要有两个方面：
　　（一）睾丸生精功能障碍：所致无精子症
　　睾丸有两种主要功能，睾丸曲细精管产生精子和睾丸间质细胞分泌雄性激素（睾丸酮），对精子的发生、生长起决定性的作用。当致病因子通过直接途径作用于睾丸或通过机体间接作用于睾丸，影响睾丸的生精功能，使睾丸不能产生精子。
　　睾丸生精功能障碍的常见原因：①睾丸先天性异常，包括睾丸发育异常和睾丸位置异常，如：先天性无睾丸症、隐睾、克氏综合征等；②睾丸炎，如：腮腺炎引起的睾丸炎、睾丸结核、梅毒、非特异性睾丸炎等；③睾丸外伤或手术造成的睾丸损伤；④血管疾病，如：精索静脉曲张、睾丸扭转等；⑤阴囊疾病造成的压迫和温度升高，如：大的睾丸鞘膜积液、腹股沟疝等；⑥阴囊的热调节机能受损，如：高热病史、精索静脉曲张、穿紧身裤、频繁的热水浴、高温工作环境等；⑦神经内分泌失调，使垂体不能释放促性腺激素和分泌雄激素，引起睾丸发育不全，精子生成障碍；⑧营养障碍和工业危害，如：食用粗制棉籽油，维生素A、E、C的缺乏，铅、砷、镉等重金属及环境因素影响等；⑨药物影响，如：呋喃类、激素、安体舒通、5－羟色胺、单胺氧化酶抑制剂、环磷酰胺、甲氨蝶呤、大量阿司匹林等。
　　（二）输精管道阻塞：所致无精子症
　　输精管道阻塞可分为先天性发育异常和后天性阻塞两大类。①先天性输精管道阻塞：输精管道任何部位的先天性发育不全，均可造成输精管道梗阻，以附睾头部的先天性异常最为多见。临床上常见的输精管道梗阻类型有：输精管发育不全；附睾袢和附睾输精管袢的阻塞；前列腺、精囊和射精管发育不全，以及苗勒管囊肿；由于鞘膜束带和囊肿等输精管外因素压迫输精管造成阻塞。②后天性输精管阻塞：最常见的因素是感染。附睾感染而导致阻塞的病因中最常见的是淋病，淋球菌可破坏附睾尾，但很少侵犯附睾头部，输精管也常受链球菌侵犯而导致输精管阻塞。手术损伤包括鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾手术及疝手术时误扎输精管。射精管也常常因为炎症或前列腺热疗而阻塞。