糖尿病性动眼神经病变――值得重视的“少见病”

　　吴某，男，70岁，反复口干多饮五年，左眼复视一月入院。患者五年前因口干在当地医院就诊，查空腹血糖15.3mmol/L，诊为“糖尿病”，给予口服降糖药治疗。05年6月左肾癌术后，改予胰岛素控制血糖，定期监测血糖，空腹血糖（FPG）在7～8mmol/L。08年11月下旬，患者无明显诱因下出现左眼睑下垂伴复视，后就诊于某医院。查体发现左侧瞳孔较右侧略大，左眼右侧凝视不到位，未及眼震，感觉、运动正常。头颅MRI：脑实质多发缺血腔梗灶。动脉MRA：颅脑动脉未见异常。颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成，右侧颈动脉轻度狭窄，右侧椎动脉偏细。CTA：右侧颈动脉分叉处混合斑块形成伴官腔轻微狭窄，头颅血管CTA未见明显异常。肌电图：正常。诊断为“左侧动眼神经不全麻痹（动脉瘤？）”。刻诊：左眼复视，双足跟麻木刺痛，口干多饮不明显，纳可寐安，二便调。有高血压病史十年，未服用降压药，血压一般测得在130/80mmHg。否认烟酒等嗜好。查体：BMI：24.46kg/m2，BP：135/80mmHg，神志清晰，瞳孔等大等圆，左眼右侧凝视不到位，对光反射存在，左眼睑略下垂，有复视，眼震（-），下肢肤温正常，足背动脉搏动存在，大拇趾背部振动觉右侧减弱、左侧正常，双膝反射存，双踝反射消失，双侧针刺觉存，10g细丝触觉正常。舌红，苔黄腻，脉弦细。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病性动眼神经损害。
　　糖尿病神经病变是糖尿病微血管三大并发症（视网膜病变，肾脏病病变，神经病变）之一，发病率在60％以上。多累及周围神经。临床最常见的是远端对称性感觉运动神经病，以对称性的疼痛和感觉异常为主要表现，下肢较上肢重。
　　糖尿病引起的动眼神经损害属糖尿病性单神经病，临床较为少见，但近年来，其发病率有上升趋势，值得引起重视。
　　糖尿病引起的颅神经损害最易累及III，IV，VI对颅神经（即动眼、滑车、外展神经），其中尤以动眼神经和外展神经的损害更为常见。动眼神经受损的典型临床表现为急性起病的上眼睑下垂伴复视及同侧的头痛，糖尿病引起的动眼神经损害通常不引起瞳孔功能的异常，这一点常常用来和其他原因（如：动脉瘤、肿瘤等）引起的动眼神经损害相鉴别。但需要注意的是仍然有14～18％的糖尿病引起的动眼神经损害患者可同时伴有瞳孔功能异常。动眼神经受损通常可在2个半月内消退，但25％的患者可能会复发。除了动眼神经、外展神经和滑车神经外，有报道糖尿病累及的颅神经还有面神经、嗅神经、视神经、三叉神经、听神经和迷走神经等，从而引起单侧周围性面瘫（Bell面瘫）和三叉神经痛等临床表现。目前有关于它的发病机制尚不明确，一般认为与糖尿病多发性神经炎或营养神经的微小血管阻塞有关，而长期的血糖控制不佳可直接影响其发生和发展。
　　患者入院后，给予优泌林70/30控制血糖，后因餐后血糖控制不佳加用倍欣。中药生脉、丹参多酚酸盐、银杏达莫静滴益气养阴、活血化瘀；腺苷钴胺肌注、维生素B1口服营养神经；同时给予益气养阴，补益肝肾，清热活血利湿的中药辨证施治，药如：太子参、黄芪、鳖甲、生地、黄精、枸杞、石斛、杜仲、枣仁、天花粉、玉米须、茯苓、山楂、生米仁、葛根、黄柏、丹参、鸡血藤、白花蛇舌草。另予我院自制制剂参蝎止痛胶囊口服以活血化瘀、熄风通络。
　　由于糖尿病性神经病变的发生与高血糖密切相关，因而控制血糖是根本的治疗原则。我们知道高血糖的危害是以慢性持续高血糖和血糖水平波动两种方式体现的。研究发现，糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关，而且与血糖波动性也呈密切正相关。患者平日有不定期低血糖发生，为避免低血糖其自行加餐，入院后的糖化血红蛋白虽为7％，但其24h动态血糖监测则提示存在明显的血糖波动。我们通过加用α-糖苷酶抑制剂，进行合理的加餐指导，短期内将其血糖控制平稳。并在此基础上使用营养神经、抗氧化、改善微循环等西医治疗。
　　在中医治疗上，根据患者的症状表现及舌苔脉象，辨证考虑为“肝肾阴虚、湿热内蕴”。消证初起，肺胃燥热或湿热内蕴者居多，病消日久，燥热劫伤阴液，病由肺胃津液之伤，以致肝肾精血之损。肝开窍于目，肝肾精血既亏无以上荣于目系，而致复视。肝肾精血不足，肝阳化风，旁走四肢，而致足跟麻木。消渴之为病，阴虚为本，阴虚日久耗气，气虚鼓动无力，血运迟滞，脉络瘀阻。因此，在使用补益肝肾的药味同时，适当加用活血化瘀、熄风通络之品，亦可为患者带来较好的疗效。
　　患者入院第八天，血糖平稳，复视好转。入院第十天，平地行走时无复视，上下楼梯时偶有复视。患者生活恢复正常，外出、阅读均无明显障碍，治疗效果满意。一个季度后随访，患者症情未有反复，血糖控制平稳。
　　中医在长期的糖尿病及其慢性并发症的防治实践中积累了极为丰富的临证经验。近年来对糖尿病神经病变的中医治疗优势日渐凸显。由于本病的发病机制十分复杂，只有采取中西医结合治疗，才可获得最佳的临床疗效。相信随着基础研究和临床治疗的不断深入和完善，中医药在糖尿病神经病变的防治方面，将发挥更大的作用，服务于广大糖尿病患者。