胃食管反流病误诊多

　　汪忠镐是中国、也是国际著名的血管外科专家，被誉为血管外科“一代宗师”。2003年，年近七旬的汪忠镐出现不明原因的喷嚏、咳嗽、流涕症状，被诊断为“过敏性鼻炎”，后逐渐发展为和睡眠进食相关的咳嗽、呼吸困难以至窒息等典型的哮喘症状，呼吸科专家理所当然地诊断为“支气管哮喘”。进行常规治疗后，症状略有缓解。2004年他回到北京宣武医院工作，半年里先后5次因喉部异常发紧、憋气、无法呼吸且入院抢救，而每次都毫不例外被当作“哮喘”。2005年，汪忠镐在参加一次国际会议时，经一位国际同行提醒，才意识到自己可能身患“胃食管反流病”。
　　回到国内，他直接到消化科要求进行24小时食管pH监测检查，结果提示严重的酸反流，至此终于真相大白。原来致命性的呼吸困难是胃食管反流病引起的一种最严重的呼吸道并发症――喉痉挛，并非哮喘。2006年3月25日，汪忠镐接受胃底折叠术，术后当晚，呼吸顺畅，症状得到立竿见影的好转。
　　病愈后，汪忠镐辗转反侧，自己亲身经历了多次呼吸困难抢救，体会到那种濒死感，深受疾病困扰而得不到正确诊治的痛苦，定有无数同病相怜者！他树立了一个坚定的信念：必须明确在“顽固性哮喘”人群中有多少患者属于能治好的胃食管反流病，必须拯救这些长期饱受病痛和误诊折磨的胃食管反流病患者，使他们免于致命性窒息的危险。
　　GERD食管外
　　症状易致误诊
　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，简称GERD）是一种常见的疾病，但因国内GERD引起的食管外症状乏为人知，而常被误诊为过敏性鼻炎、过敏性支气管哮喘、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征以及慢性阻塞性肺疾病等，堪称中国最大的诊疗误区。
　　笔者曾因窒息发作奄奄一息数年，尽管没有烧心、反酸和胸痛，幸而最终发现了GERD这个病根，请美国同行Ibrahim教授行胃底折叠术，术后呼吸自如、顿除沉疴，半年后为了加固治疗效果，又进行了微量射频治疗术。经历生死之境，心有所悟。感叹吾辈仍蒙昧至深，世人之痼疾多因尚未正确认识而身陷苦海，顿时想到救助同病相怜者和该病亟待急切深入探索。
　　笔者从积极的抗反流实践和研究出发，仔细观察其临床特点和抗反流疗效，不但证明了GERD与哮喘存在密切关系，还发现GERD与呼吸道乃至更多器官的“千奇百怪”症状存在着密切关系，GERD发病顺序与机制如图1所示
　　经验累积GERD
　　抗反流治疗五步法
　　1、生活调理
　　治疗GERD的目的在于控制患者的症状、治疗食管炎、减少复发和防止一系列严重的并发症。睡眠时要取斜坡位或适当抬高床头以减少夜间和卧位时所发生的反流，进食要慢、少量多餐，餐后切忌立即卧床。减少导致腹压增高的因素，如不要紧束腰带、避免便秘和控制体重，尽量不食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、浓茶，戒烟、禁酒。
　　2、药物治疗
　　GERD的药物治疗包括胃肠动力药、胃黏膜保护剂、H2受体拮抗荆和质子泵抑制剂(PPI)。当患者有呼吸道并发症时，必须有相应的治疗，如用缓释茶碱，酌情吸入福莫特罗和布地奈德吸入剂或短效的沙丁胺醇和氟替卡松沙美特罗吸入剂以及适当应用抗生素等。
　　3、胃镜下的食管括约肌射频治疗
　　由于长期服用药物及加倍服用药物剂量者不能停药、且无效时，再者，在食管下端贲门括约肌松弛时，反流物可直喷喉部，显然已属机械性病理改变，或呼吸道并发症严重（如哮喘样或窒息性发作）而不能控制者。此时，需以微量射频法对食管下段进行微创治疗，增厚肌层，收紧贲门，上述新技术为GERD的治疗带来了简捷和创伤小的优点，而且有望在对GERD患者施行胃镜检查诊断的过程中，同时完成该类治疗。
　　4、腹腔镜胃底折叠术和膈疝修复
　　对于有食管裂口疝超过2cm病人，射频效果不佳，需通过腹腔镜施行胃底折叠术，在食道下段形成一抗反流瓣膜，以实现控制或减少反流的目的。
　　5、肠道改道
　　上消化道手术后反流的病人，尤其是贲门切除病人，则需考虑行“Y”型空肠改道控制反流。
　　深入认识GERD
　　通过对射频治疗和胃底折叠术治疗GERD相关性慢性咳嗽、GERD相关性消化道症状和哮喘症状以及GERD相关性儿童至成人持续性哮喘的远期随访，结果显示积极抗反流治疗的良好疗效。随访还发现抗反流治疗可缓解GERD合并喉痉挛、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、咳嗽晕厥、肺大泡、肺纤维化患者的严重呼吸道症状，提示GERD可能与这些类患者的呼吸道症状乃至病变有密切的联系。
　　笔者总结了前9年的临床和基础研究指出，“咽喷嘴”是高位反流经过咽部高压带形成不同程度喷洒的病理生理学基础，进而导致微吸入和气道侵袭与激惹，解除高位反流则是阻断气道侵袭的关键，故该病不仅可治，还可预防。
　　从笔者带领团队对1500余例射频治疗和2100余例胃底折叠术治疗的研究来看，这两种治疗是通过重建胃食管连接部抗反流机制以达到从根源上解决反流问题的措施，尤其对于治疗高位反流引起病变较药物治疗具有更独特的优势。对于不能停药、药物治疗缓解不理想、以及药物治疗无效的患者，经细致的临床评估后，采取更积极的抗反流治疗可最大程度缓解症状，从而使患者获益。笔者提出了对重度酸反流的GERD合并哮喘患者施行胃底折叠加高选择性迷走神经切断术，实践表明此联合术式显著提高缓解呼吸道症状的效果。
　　关于GERD的思考
　　强力的胃酸和胃十二指肠酶为消化食物之根本，唯有胃黏膜才具备特有的抗胃酸和胃酶的功能；而食管黏膜却不能承受胃酸的刺激，胃酸反流至食管可立即引起烧心的感觉；喉、气管、支气管等呼吸道黏膜，则更无抵御胃酸的能力，一旦接触胃酸，立即会引起呼吸道平滑肌的强烈收缩（呼吸困难）和黏膜的大量分泌（痰）以及反射性的剧烈咳嗽（排痰），此乃为哮喘样发作以至窒息的根本原因所在。再是阻断胃食管的高位反流的效果较阻断低位反流明显为好，这就是患重症食管外疾病者（如哮喘）可以得到更好疗效的理由。
　　如果临床医师注意观察，在医疗工作岗位以及日常生活中，可能会发现一些有哮喘样发作、顽固性咳嗽（伴咳痰）的患者。他们可在老年、青壮年乃至儿童期发病，在餐中、餐后或夜间入睡时症状发作，经过长期的哮喘治疗，症状却不能得到明显的改善。如遇这种情况，应警惕他们的症状很可能就是GERD的严重（可能是致命性的）呼吸道反应。
　　胃食管反流性疾病是同哮喘、高血压病、心脏病、糖尿病等常见病一样，严重影响着人们健康的疾病。但迄今，国人尚远未对此病引起足够的重视，尤其是那些在进食或睡眠时经常发生剧烈的咳嗽、咯痰、气短、喘息或呼吸困难者，他们的症状很可能是由GERD所引起。因而，有必要加强对该病进行深入的调查、积极的研究和广泛的宣传，以提高医患双方对该病的认识，使GERD患者，尤其是伴有哮喘样发作的患者，尽早得到正确的诊断和治疗。