反流性食管炎的内窥镜缝合术

　　探讨内镜缝合术在反流性食管炎中的应用价值及该术的安全性。方法：对经内镜、食管ph鉴测、食管测压、临床症状等确诊并且有质子泵抑制剂依赖的11例胃食管反流病(其中贲门切除术后胃食管反流2例)，应用美国BARD内镜缝合系统行内镜下贲门缝合术，观察术前术后胃食管反流的积分情况及该术的并发症等项目，对该术的短期疗效及安全性进行评价。结果：11例患者共缝合26针，13个结，其中纵行缝合4例次，环行缝合9例次。术后症状完全缓解的5例，部分缓解的4例，无效2例。除术中缝合处针孔少许渗血外，术中及术后患者均未出现明显并发症。结论：内镜缝合术近期疗效可靠，安全性好，远期疗效有待进一步研究。　　部分反流性食道炎经内科治疗郊果不佳，常需依赖质子泵抑制剂治疗，患者经济上支出较大，且长期依赖药物可致一系列副作用，给患者造成巨大痛苦。该病患者常有贲门松驰，胃液易反流入食道。内镜缝合术是利用特制的内镜缝合系统，即巴德内镜缝合系统（bard endocinch），于内镜下进行贲门粘膜缝合以代替外科的胃底折叠术，从而达到缩小贲门，防止胃食管反流的作用。该方法相对于手术来说操作简单，费用低，且缝合术为可逆，缝合以后如有不适可拆除缝线。
　　1、材料及方法
　　1.1对象：11例食管反流病中，男8例，女3例，年龄35～56岁，病程为1～5年，其中贲门切除术后胃食管反流2例。所有病例均有每周3次以上的食管酸反流或烧心症状,服药能缓解,停药后复发。经食管24h pH值鉴测证明有酸反流。经内镜检查有贲门松驰，贲门舒张直径大于1.6cm，并且经内镜观察呈经常性舒张状态。
　　1.2材料：Olympus XQ-200电了内窥镜,美国BARD二代缝合器,丹麦Medtronic胃肠动态pH监测仪。
　　1.3方法：所有病例都经内镜、钡餐透视、食管PH值监测，符合反流性食管炎的诊断标准，并记录食管粘膜的内镜表现、贲门的大小、烧心次数、反流次数，然后对每例患者进行术前的食管炎综合评分并将术前的评分与术后的评分对照研究。诊断及评分标准如下：诊断参照医学会消化内镜学会1999年烟台会议提出的分级标准［1］；胃食管反流病症状积分参照Savary-miller评分系统：烧心次数：0，无；①偶尔短暂出现，抗酸药可控制；②经常出现，3～5次／周；③每天出现并疼痛，6～7次／周。反流评分：0，无；①轻度，偶尔出现，主要在餐后出现但不能预测；②中度，经常出现，3～5次／周，体位改变可诱发；③重度，每天出现6～7次／周，影响工作和日常生活。
　　1.4缝合：术前必须对患者的出凝血时间及心肺功能进进行常规检查。必须准备两条胃镜，一条装缝合器，一条装打结器。手术在无痛下进行，首先进行麻醉，在内镜下放置食管套管，插入装好缝合器的胃镜将粘膜负压吸入缝合器腔中，用力压下缝合器手柄，将带有缝线的金属坠子穿过吸入的粘膜，小心退出缝合器及金属坠子，完成一针缝合，重复上述动作进行缝合。缝合分环形缝合及纵形缝合，环形缝合在齿状线下沿贲门四周进行折叠，纵形缝合于贲门齿状线下沿胃小弯侧进行折叠，每个皱褶缝2～3针，缝完一个皱褶后用另一条装好打结器的胃镜进行打结。视贲门大小缝合1～2个皱褶。每个皱褶相距1.5～2cm。
　　2、结果
　　11例患者共缝合26针，13个结，其中纵行缝合4例次，环行缝合9例次。两例由于贲门口大于3cm缝合两个结。所有患者都在异丙酚麻醉下进行，手术时间20～35min，平均27min。所有患者术后3h均可进流质饮食。术后随访三月，症状完全缓解的5例，部分缓解的3例，无效2例。术前平均烧心评分均值为2.67，3个月后为0.67。反流评分平均值为1.67，术后4月为0.56。术中可见被吸粘膜充血，针孔处少量渗血，均能自凝。整个手术过程患者呼吸、心跳、血压平稳。术后6例感上腹部轻度牵拉不适，于3天后缓解。8例感咽喉部不同程度疼痛不适，都于2d后缓解。
　　3、论讨
　　胃食管反流病是较为常见疾病,部分患者需长期服用质子泵抑制剂,其费用高且长期服药易导致副作用。给患者带来巨大痛苦，部分患者选择手术治疗，但其费用高，手术创伤大，术后无法修改。
　　内镜缝合器械是Swain和Mills于1986年首次研制成功并于2001年首次用于临床治疗胃食管反流病。本组用的巴德缝合器是在内镜前端安装缝合装置，于内镜直视下对胃粘膜进行缝合折叠，通过环形缝合增加食管下段括约肌的长度，通过线形缝合增加食管下段括约肌压力，两种方法都能通过皱襞增加食管腹段的长度，从面起到抗反流、治疗食管炎的作用。
　　本组11例患者，术后随访三月，症状完全缓解的5例，部分缓解的4例，无效2例。与杨云生等报告的有效率大致相同［2］。术后烧心积分及反流积分都有明显下降，显示近期疗效满意。术后部分患者腹部有轻度牵拉不适及咽部疼痛，但都不严重，能够自行恢复，显示该术无严重并发症。我们体会到，施行该手术首先需选择合适的病例，对于该术的适应症，缪林等认为2～3级食管炎较为合适，4级食管炎粘膜易出血，影响手术视野，增加手术并发症［3］，Filipi等认为吞咽困难、3或4级食管炎长度大于2cm的食管裂孔疝等不作为适用症［4］。我们认为，该术的适用症主要针对食管炎药物疗效差或需长期服用PPI的2～3级反流性食管炎患者，对于4级食管炎，应该权衡利弊，可先进行药物治，如果药物治疗有所好转，则可治疗后再进行手术，如果药物治疗效果不满意，也并非不能施行该术，因缝合的粘膜于齿状线下，一般不会受炎症影响，不会增加切割的机率。于影响手术视野可于必要时贲去甲肾上腺素生理盐水。贲门切除后反流是否能施行该术，我们两例患者一例完全缓解，一例无效，因此是否适用仍需进一步探讨。
　　对于该手术的顺利施行，我们体会到，一是手术者应有较好的内镜操作基础，同时应准备两条胃镜，一条装缝合器，一条装打结器。这样可避免器械的拆装，减少手术操作时间。二是吸引粘膜应到位，尽量将缝合器头部的空间吸满，在退出缝合器时助手的拉线应稍放松，切不可拉紧，否侧可导致粘膜切割。本组于无痛内镜下操作，应于手术过程进行必要的生命体征监测。本组病例虽未出现术中患者呼吸困难，有报道患者因感冒时行该术引起呼吸困难的情况［2］，因此对有呼吸道感染者应渐缓手术。