冠心病支架介入治疗与搭桥手术治疗的比较

　　当前，心血管疾病已经成为威胁人类健康的头号杀手。尤其是随着人们生活水平的不断提高，冠心病的发病率也在逐年升高。目前冠心病的治疗主要有三种方式，药物治疗、支架介入治疗及冠脉搭桥手术治疗。那么作为一个病人及其家属，可能更关心的是我该选择什么样的治疗方式呢? 药物治疗效果比较有限，这里不多介绍，我想将支架介入治疗及冠脉搭桥手术治疗进行一个比较。
　　上世纪70年代，人们开始尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉，但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄，有人就想到，用金属支架植入扩张部位能很好地防止血管的塌陷。勿容质疑，支架介入治疗以其创伤小、恢复快，受到了绝大多数患者的青睐，所以这一手术方式蓬勃地发展了起来。但是新的问题却出现了，病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架，尤其是支架的两端，发生再狭窄的比例更高。近年来聪明的研究者发明了药物缓释支架，就是给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”，缓慢释放药物以降低再狭窄的发生，称之为药物缓释支架(DES)。美国食品与药品监督管理局(FDA)于2003年批准了DES应用于临床冠状动脉治疗之中，人们似乎在这场冠心病治疗大战中取得了胜利，甚至有人开始庆祝这一胜利成果。但是，实际情况是，药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率，它的远期疗效尚未认定，且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以，药物缓释支架并不能完全取代金属裸支架，更谈不上取代药物治疗和冠状动脉旁路移植术(又称冠脉搭桥术，CABG)在冠心病治疗中的作用和地位。
　　自上世纪60年代以来，冠脉搭桥术成为冠心病治疗的有效措施，通过大量的临床试验对比证实，对于复杂病变(多支弥漫病变，尤其合并糖尿病、三支病变、左主干病变、心功能不全等)，外科冠脉搭桥术仍是最佳的选择。研究显示，乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96％，而10年仍高达93％，这比目前几个有关药物缓释支架临床研究的一年通畅率还高。可是人们往往容易对外科手术的大创伤、大出血感到恐惧，对术后恢复缓慢或可能出现的并发症心存疑虑，所以对已得到证实的、长期有效的冠状搭桥术产生了顾虑。其实，现代外科技术、麻醉技术的日益进步，已经使外科手术更加安全有效。例如微创冠状搭桥术(OPCAB)，就是在跳动的心脏上进行手术操作，避免了体外循环引起的并发症。还有机器人辅助的冠脉搭桥术的出现，已经将手术创伤减小到最少。目前我院冠状搭桥术的整体死亡率低于1％，远期效果也非常理想。
　　最新的SYNTAX研究是首个针对左主干和（或）多支血管病变血运重建策略进行比较的国际、多中心临床研究。该研究是在欧美84家研究中心进行的，即可行冠脉搭桥术又可行支架介入治疗的患者随机接受搭桥术(897例)或置入药物支架（903例）进行治疗。研究的主要终点为主要不良心脑血管事件，包括死亡、脑卒中、以及再次血运重建术的发生风险。一年研究结果显示，支架介入治疗组主要不良心脑血管事件的发生风险显著高于冠脉搭桥术组（17.8％ vs. 12.1％）。SYNTAX研究最杰出的贡献是总结了SYNTAX评分标准。研究者根据病变的特征，即病变部位、数量、有无钙化、血栓、是否为分叉病变、血管是否迂曲、闭塞病变等对其进行SYNTAX综合评分。SYNTAX评分较低（小于22分）者接受支架介入治疗后，主要不良心脑血管事件发生率略低于冠脉搭桥术组（13.5％ vs. 14.4％），但总体对比无统计学差异。对于评分中等（22-32分）的患者，支架介入治疗与冠脉搭桥术对术后主要不良心脑血管事件的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。SYNTAX评分较高（大于33分）的患者中，支架介入治疗组术后主要不良心脑血管事件显著增多。尽管SYNTAX研究仅随访了一年，还需长期随访来确定其远期疗效。但在目前，更多的学者及临床医生认为，对于SYNTAX评分较低的患者，支架介入治疗可能更胜一筹。对于SYNTAX评分较高的患者，冠脉搭桥术则应作为首选治疗。需要指出的是，对于SYNTAX评分中等的患者，采用何种治疗方式应取决于患者的临床特点，应权衡其伴随的疾病、心肺情况等。总之，我们应结合患者的总体情况，客观评价两种方法的疗效，从而最大程度保证患者的利益。