转移性骨肿瘤如何诊治？

　　转移性骨肿瘤是骨骼系统的常见病变。据文献报道，在美国每年逾百万的新发肿瘤患者中，50％患者最终都发生骨转移。其中最常见的转移瘤部位为椎体，其次为髋关节区域（髋臼周围、股骨上端）、股骨干、肱骨上段和肱骨干，而膝、肘关节及其远端较少见。所涉及到的常见原发肿瘤包括：乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺、直肠癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌等。转移性骨肿瘤的诊治涉及到多种模式和多个学科，为了方便患者就诊及临床合理诊治，有必要就其影像诊断、临床诊治作一归纳性介绍：
　　一、影像学检查手段及其特点
　　目前，最常用的检测骨转移病灶及长期追踪的方法有X线平片、CT、磁共振成像（MRI），全身骨扫描及正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）。
　　1、X线平片
　　依据患者的年龄、病史、骨病灶部位及骨破坏的形式可对转移性骨肿瘤和原发性骨肿瘤作出最基本的判断。以长骨转移性肿瘤为例，其典型表现为：位于长骨骨端；纵向髓内破坏范围大于横径范围；位于皮质骨时，多发生于滋养动脉处，致骨皮质破坏呈浅碟状；多数软组织肿块不大，就诊较晚的患者可有巨大的软组织肿块。
　　骨破坏的形式主要为地图样破坏、虫蚀样破坏和穿凿样破坏，其所代表的肿瘤侵袭性逐渐升高，生长速度加快。成骨或者溶骨性破坏取决于原发肿瘤性质以及骨组织对癌肿的反应。表现成骨性反应的原发肿瘤有前列腺癌和消化道肿瘤；溶骨性病灶常见于肾癌、骨髓瘤、乳腺癌和肺癌；混合性病灶则见于乳腺癌、消化道肿瘤和生殖系统肿瘤。
　　2、CT检查
　　在判断骨质破坏方面优于X线平片。通过骨窗、增强扫描能明确评估骨质破坏的程度、范围，软组织肿块的范围及与相邻血管的解剖关系。曾强扫描的“环形增强征”可鉴别骨感染造成的骨破坏。
　　3、MRI
　　可早期发现转移灶并提供软组织情况和三维解剖情况，对髓腔病灶浸润范围的认定提供帮助。但由于其敏感性较高而出现假阳性，故需结合其他检查加以确认。
　　4、骨扫描
　　是早期发现晚期骨转移瘤的最好检查方法之一，尤其是在X线平片检出困难时。有报告认为，骨扫描发现骨转移灶要比平片提早2-18个月。但因为该技术是基于对受累骨骼的成骨细胞活性的识别，而不是对实际肿瘤的识别，故可能漏掉早期转移灶。另外，由于其特异性差，需要有经验的医生并结合其他相关信息进行综合判断。
　　5、PET-CT
　　可以更早、更精确地发现骨转移灶，但价格昂贵。
　　二、临床诊断
　　转移性骨肿瘤通常以疼痛为主要症状，尤其在夜间加重，多个部位可以同时存在症状。临床诊断需结合患者的病史、症状、实验室检查、影像学检查甚至活检进行。
　　三、内科治疗
　　通常转移行骨肿瘤的内科治疗包括抗肿瘤治疗（如内分泌治疗、化疗等）、双膦酸盐治疗、止痛药治疗、放射性核素治疗等。
　　1、在抗肿瘤治疗方面，应针对不同的原发肿瘤采用特异性治疗药物和方案。
　　2、在双膦酸盐治疗方面，该类药物可抑制破骨细胞介导的骨重吸收，抑制破骨细胞的成熟和功能发挥，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和骨基质粘附等机制而发挥治疗作用。其适应症包括：高钙血症；骨痛；治疗和预防骨相关事件（SRE，包括病理性骨折、骨髓压迫、高钙血症、为缓解疼痛进行的骨放疗、为预防或治疗脊髓压迫和病理性骨折而进行的骨手术）。临床实践中推荐双膦酸盐用药时间至少应持续6个月，并主张根据患者的获益情况长期用药，有时该药可能成为晚期骨转移瘤患者唯一的全身用药。
　　第一代双膦酸盐为氯膦酸二钠，用法和用量为口服1600毫克/天。建议整粒吞服，避免和钙或其他二价阳离子食物或药物同服，治疗过程中保证足够的水摄入。第二代双膦酸盐包括帕米膦酸钠、阿伦膦酸钠，其抑制骨吸收的作用强于第一代药物，用法为帕米膦酸盐60-90毫克，2小时以上静脉滴注，每3-4周1次。第三代双膦酸盐包括唑来磷酸盐和伊班膦酸盐，用法为唑来磷酸盐4毫克，15分钟以上静脉滴注，每3-4周1次；伊班膦酸盐6毫克，15分钟以上静脉滴注，每3-4周1次。注意事项包括使用前检查患者的血清电解质和肾功能，注意口腔卫生和定期监测。
　　3、在止痛药治疗方面，应遵循WHO癌症三阶梯止痛指导原则：首选口服及无创给药途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药，并注意细节。
　　4、经传统的镇痛药物而且局部或半身放疗无明显疗效时，应当考虑使用放射性药物如89Sr或153Sm治疗多发转移性骨痛。该药物适合转移性乳腺癌、激素抵抗型前列腺癌或肺癌所致的成骨性病变。患者选择上应考虑骨髓功能、体力状况、近期使用骨髓抑制剂（化疗或放疗）的情况、交替使用姑息性介入疗法的适应性和预期寿命等因素。根据患者多学科（放射肿瘤学，核医学，药物肿瘤学等）状况的评估而选择放射性药物最为理想。
　　四、外科治疗
　　外科治疗的目的在于缓解疼痛；重建运动功能和方便提后放化疗及提倡生活的护理。该治疗手段一般适合一下患者：中度恶性原发肿瘤（特别是前列腺癌）；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期（肾癌、乳腺癌、甲状腺癌）；经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；孤立的骨转移病灶；全身一般条件好，无手术禁忌。