重扶正治多发性骨髓瘤

　　上海中医 药大学附属龙华医院刘嘉湘教授，现任上海市中医肿瘤临床医学中心主任，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师，上海市名中医。他率先提出“扶正”为主治疗恶性肿瘤的主张，经过50多年的系统研究，形成了其“扶正治癌”的学术思想。笔者在此记录1典型病例，以展现其治疗思路。
　　病例
　　柳某，女，68岁，2013年10月28日初诊。
　　患者以“反复腰痛3年余，进行性加重6月”来诊。患者3年前无诱因出现腰背疼痛，为全身性骨骼酸痛，影响日常活动，休息后缓解，未予以系统治疗。
　　2013年6月24日因腰背疼痛较前明显加重，遂前往上海市某中心医院就诊，腰椎磁共振平扫：L3椎体及附件骨质破坏、压缩性改变伴椎管狭窄，S1、L4、L2、L1及L5右侧横突多发小结节状异常信号影，倾向于转移性恶性肿瘤所致。
　　2013年9月上海某三甲医院PET/CT检查：全身多发性骨转移；转移瘤可能性大，L3病理性骨折伴椎管侵犯。
　　刻诊：腰骶胀痛，两腿麻痛，骶尻部久坐作痛，纳可，寐安，大便不成形、2~3次/日，脉细，苔薄白，质淡，齿印。
　　西医拟诊：多发性骨髓瘤？建议进一步明确现代医学诊断。
　　中医诊断：骨痹（脾肾两虚，寒湿阻络）。
　　治以益气健脾，补肾壮骨，温经止痛。以独活寄生汤和六味地黄汤合四君子汤加减。
　　组方：生黄芪30克，生白术9克，茯苓15克，生地12克，熟地12克，山茱萸9克，丹皮6克，当归9克，白芍12克，独活9克，桑寄生15克，骨碎补 30克，川断12克，淫羊藿15克，牛膝15克，地龙30克，红枣15克，甘草6克，石见穿30克，白花蛇舌草30克，白英15克。每日1剂，水煎服。
　　2014年1月8日复诊：患者遵医嘱于2013年11月12日在上海某三级综合医院经骨髓穿刺活检和免疫电泳诊断为多发性骨髓瘤（IgG、κ型，IIIA期）。
　　患者坚持服用上方1月余，于2013年11月26日进行复查提示：血β2微球蛋白从2013年11月12日的5783ng/mL降到1590ng /ml，血清从IgG:2480mg/dl降到2200mg/dl，轻链κ从24g/L降到低于0.19g/L,轻链λ从0.48g/L降到低于 0.05g/L，各项指标下降明显。并分别于2013年11月27日和2014年1月4日顺利完成VAD方案（阿霉素+VDS+DX）化疗两周期。
　　复诊脉证：腰背酸楚，纳差，难寐，胃脘不适，乏力，苔薄质红、脉细。
　　西医诊断：骨髓瘤（IgG、κ型，IIIA 期）。
　　中医诊断：骨痹（脾肾两虚，寒湿阻络）。
　　患者服药后腰背疼痛明显减轻，下肢疼痛已消失，提示用药切中病机，取得明显效果，但患者目前腰背酸楚仍明显，乏力、纳差、脉细等症，仍为脾肾两虚、经络阻滞之象，效不更方，击鼓再进。
　　此次新出现胃脘不适、乏力、寐差则和化疗及使用激素有关，可考虑增加醒脾安神之品。原方加砂仁6克，酸枣仁24克，合欢皮15克，鸡内金15克。
　　继续随访，长期治疗。
　　诊疗感悟
　　本病肾虚为发病之本，肾虚毒蕴血瘀贯穿疾病始终。刘嘉湘指出，本病发生与机体“正气亏虚”有密切关系。患者高发年龄为50~60岁左右，而此年龄段，中 医认为是属于女子“七七”和男子“八八”肾气日渐耗竭的阶段，而肾精与机体的生、长、壮、老、已密切相关。肾精耗竭则“正气亏虚”自不待言。
　　因此，本病病机以肾虚为主，肾气虚衰，外感邪毒，内外合邪，搏击于骨髓。肾虚毒蕴血瘀贯穿疾病始终，是本病的基本病理机制。其治疗应以补肾壮骨、健脾温肾、解毒散结、通络止痛为主。
　　明析病机，辨证论治显奇效。患者首诊时腰背疼痛明显，腰骶胀痛，两腿麻痛，骶尻部久坐作痛，纳可，寐安，大便不成形、2~3次/日，脉细，苔薄白，质 淡，齿印。刘嘉湘认为患者年近七旬，积损正衰，肾精渐亏，不能充养骨髓为疾病之本，同时肾阳不能温煦脾阳，则脾失健运，成脾肾两虚，水饮内停之证；肾阳亏虚，外府失温，湿阻经络，经络闭阻不通，气血运行不畅，则为疾病之标。
　　因此，处方综合运用四君子汤、六味丸和独活寄生汤，达到温补脾肾、气血双补、化湿通络止痛的作用。患者在服用1月后，腰背疼痛得以明显缓解，患者的生存质量显著改善。
　　尤其重要的是在第一次化疗前进行检测已经发现血β微球蛋白从5783ng/ml降到1590ng/ml，IgG从2480mg/dl降低到2200mg
　　/dl，轻链κ从24g/L降到低于0.19g/L，轻链 λ从0.48g/L降到低于0.05g/L，KAP/LAM从50.0降到0.225。提示患 者从临床症状和生化及免疫检测都提示显著好转。
　　明确疾病诊断可提高辨证施治的疗效。刘嘉湘认为中医学和现代医学对疾病的认识方法不同，但认识的对象均是患病机体，从宏观和微观的双重角度认识疾病则有助于对疾病的整体把握。
　　因此，在临床上遇到现代医学诊断不明确的肿瘤患者，他力主从影像学、病理学、分子病理等不同的层次尽可能明确诊断，从而弥补中医学微观诊断的不足，进而提高辨证论治的疗效。
　　如本例患者以腰部疼痛为主症来诊，缺乏明确的现代医学诊断，刘嘉湘根据自己的临床经验，认识到患者可能是多发性骨髓瘤，从而及时建议患者进行病理检查明确诊断，进而完成两次化疗，得到及时的诊断和治疗。
　　同时，该例患者用药中的石见穿、白花蛇舌草、白英即是他已经考虑到患者可能为多发性骨髓瘤，进而考虑到湿毒内蓄的存在而处方用药。
　　该案也提示后学，作为中医药专家同时要具备广博的现代医学知识，从而达到见微知著，及时发现问题，尽量不会误诊的基本要求。