内外合治浆细胞性乳腺炎

　　浆细胞性乳腺炎，又名粉刺性乳腺炎、化学性乳腺炎、闭塞性乳腺炎、乳腺导管扩张症等，是一种非细菌性感染的以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性乳腺良性疾病。临床以非周期性乳痛、乳头溢液、乳晕下肿块、乳晕旁脓肿及乳晕部瘘管为特征。西医治疗多作单纯乳房切除或区段切除或导管切除，于愚者的生理和心理造成较大的创伤，且有复发之虑。我们采用中医药内外合治，不仅手术简单、损伤范围小、痛苦少、疤痕小，治疗彻底，而且可完整保持乳房外形，维持其正常生理机能，患者易于接受。自1986年8月～1996年9月共收治了109例，均取得较好疗效。
　　一、诊断标准
　　多有先天性乳头凹陷畸形，乳头孔有粉刺样或油脂样物或淡黄色浆液性液体溢出；发病多见于非哺孔瑚或怀孕期20～40岁女子，或绝经期妇女。肿块开始位于乳晕部，急性期发病急骤，肿块局部红肿触痛，同侧腋窝淋巴结肿大，但全身症状轻微。经抗炎治疗后肿块缩小，形成硬块并与皮肤粘连；脓肿溃破后或切开排脓后脓液中常夹有粉渣样物或浆液性物伴少量脓性分泌物，久不收口或愈合又复发，形成多个通向乳头孔的瘘管。乳腺x线阳极钼钯摄片、乳腺导管造影、乳头溢液涂片、乳房肿块细针穿剌活检等有助诊断.
　　二、一般资料
　　109例中，女性105例，男性4例。年龄18～66岁，平均36．7岁，其中4例男性平均年龄为46．2岁;18～30岁44例，31～40岁54例，41～50岁7例，51～60岁3例,61岁以上1例，31～40岁占49.5％.105例女性中，除12例为未婚青年外，余均为非哺乳期肓后妇女。病程10天至11年，其中1年以内者57例，1～5年43例，6～10年7例,10年以上2例。患双侧乳房者6例，余均为单侧。
　　三、临床表现
　　4例男性患者乳头无内缩，但较正常为大，乳头孔亦较粗大。105例女性患者中，76例有乳头完全性或不完全性中心性凹陷，17例发病后乳头内缩，12例无孔头凹陷或内缩，9l例乳头孔有分泌物。1O9例患者中，97例瘘管创口通向乳头孔,瘘管开口于乳晕部的68例、开口于乳房部4l例。曾经中西医作多次手术切开或扩创引流者67例，最多者先后切开8次，经治多年，创口仍不能愈合或愈合后复发。其中5例诊为乳癌，拟作乳癌根治术;2例诊为乳房结核；15例在外院经多次治疗未获效，拟作乳房单纯切除术。
　　四、治疗方法
　　(一) 内治法
　　1、肝经郁热型   乳晕旁结块红肿疼痛，或脓成末熟, 伴发热、头痛、苔黄腻、脉滑数.治拟疏肝清热，活血消肿。常用柴胡、当归、赤芍、丹参、生山楂、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、全瓜篓、忍冬藤、仙灵脾、肉苁蓉等.乳头溢液呈水样者，加生米仁、泽泻、白果；溢液呈血性者，加仙鹤草、茜草、生地榆; 局部红肿者，加银花、半枝莲、鹿含草；脓成熟者，加皂角针、炮甲片、生米仁。
　　2、余毒未清型   脓肿自溃或切开后久不收口，脓水淋漓形成乳漏，时愈时发，局部有僵硬肿块。治拟益气和营，清化托毒。常用生黄芪、党参、白术、茯苓、当归、丹参、生山楂、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、皂角针、全爪篓、山萸肉等。
　　3、痰瘀凝滞型   创口愈合，局部残留硬结肿块。治拟疏肝活血，软坚散结。常用柴胡、当归、赤芍、丹参、桃仁、生山楂、蒲公英，山慈菇、全瓜萎、象贝母、夏枯草、炮山甲、姜半夏、生黄芪、白术、茯苓等。
　　(二) 外治法
　　1、肿块初起可用金黄膏外敷，每日换1次；脓成在局麻下行脓肿切开引流术，术后创口用药线蘸八二丹引流，红油膏盖贴,每日换药l次。
　　2、已形成瘘管者，待急性炎症消退后，可用切开法、挂线法、拖线法、乳头劈开法、乳头矫形法、垫锦绷缚法、祛腐生肌法等，具体操作和外用药如下：
　　（1）切开法：适用于较浅的瘘管。常规消毒、麻醉（单纯性瘘管用局部麻醉，复杂性瘘管用硬膜外麻醉）下，在银丝球头探针引导下，用剪刀剪开管道；复杂性瘘管有多个外口及空腔者，均需剪开以暴露创面。切开后用刮匙搔刮已变性、坏死的脂肪组织。
　　（2）挂线法：适用于较深的瘘管。在常规消毒、麻醉下，以银丝球头探针从溃口轻轻探入，顺管道由乳头孔穿出，再取丝线或橡皮筋系于银丝球端，然后由溃口徐涂退出银丝，将溃口与乳孔端的浅表皮肤切开，拉紧丝线或橡皮筋，以丝线结扎固定，并应逐日收紧，产生慢性切割瘘管的作用，直至溃口端与乳头孔之间的皮肤完全挂开为止。
　　（3）拖线法   适用于多发性瘘管。在常规消毒、麻醉下，以银丝球头探针探查后，将4号丝线4～6股贯穿瘘管腔道，每天搽九一丹于丝线上，将丝线来回拖拉数次，使九一丹拖入管道内，10～14天后拆除拖线，加垫棉绷缚法7～10天，管腔即可愈合。
　　（4）乳头劈开法   适用于通向乳头孔的瘘管。在常规消毒、麻醉下，以银丝球头探针自溃口探入，向内陷的乳头方向探入，直达孔头上闭锁的盲端，可见乳头上盲端被顶起，或有皮脂样分泌物被顶出，探针自乳头孔顶出后，沿探针切开皮肤及乳头，抓刮瘘管管壁，每日换药，直至创口愈合，近愈合前将劈开的二瓣孔头合拢，使乳头保持完整愈合。
　　（5）乳头矫形法   适用于伴乳头凹陷或内缩的瘘管，在上述手术基础上切开瘘管后，将乳头拉起，剪刀分离乳头及乳晕下组织，保护乳导管，切断引起凹陷的肌纤维，切除多余皮肤，由乳头向外作错位的间断缝合，使乳头突出，经5～7天乳头不再回缩后拆线，开放创面换药。
　　（6）祛腐生肌法   管道切开、挂开后，均须每日换药。在开始5～7天内，创口内予八二丹药棉填塞，腐蚀管壁，外盖红油膏纱布。后改用九一丹提脓法腐，拔毒生肌。待腐脱新生时，用生肌散生肌收口，直至创口愈合。
　　（7）垫棉绷缚法：适用于深层瘘管、空腔。在使用提脓法腐药后，创面脓液减少，分泌物转纯清，无脓腐污秽，脓液涂片培养提示无细菌生长，可用棉垫垫压空腔处，再予加压绷缚，使患处乳房压紧，每天换药1次，促进腔壁粘连、闭合。7～10天管腔收口后，继续垫棉加压绷缚10～14天，以巩固疗效，避免复发。
　　3、创口愈合、局部残留僵块者，子冲和膏外敷，每日换药1次。
　　五、治疗结果
　　（一）疗效标准
　　痊愈：肿块消失，瘘管完全消失，瘘口完全闭合，局部无疼痛感及压痛，乳头孔无分泌物，回缩乳头恢复正常。
　　好转：肿块缩小，瘘管近愈，局部红肿疼痛消失，乳头溢液明显减少，回缩之乳头部分恢复。
　　无效：治疗前后无明显好转。
　　（二）疗效分析
　　l09例患者中，痊愈105例，占94。5％；好转4例，占5。5％（其中3例自动出院；1例肿块末消，均转门诊继续治疗）。治疗过程中，106例采用切开法，16例采用挂线法，33例采用拖线法，97例采用乳头劈开法，15例采用乳头矫正法，98例采用垫棉绷缚法（有l人多法），疗程18～138天，平均48天。
　　六、体会和小结
　　（一）浆细胞性乳腺炎相当于中医“粉刺性乳痫”，在历代中医文献中末查阅到与本病相类似病证的记载。我们的研究表明，周期性激素分泌失常是本病发生的重要因素；导管排泄不畅是本病由溢液期发展到肿块期的重要因素；导管内类脂质分泌物及其分解产物的积聚和溢出所引起的导管扩张、管壁及导管周围组织的化学性炎症是局部症状发生的主要原因。中医认为，乳头属肝，乳房属胃，本病患者素有乳头凹陷畸形，复因肝气郁滞，营气不从，气滞血瘀，聚而成块；郁久化热，蒸酿肉腐而为脓肿溃破成漏。治疗上多用疏肝清热、活血消肿法，以促使肿块消散，防止病变扩大、加重，为手术创造有利条件。常用柴胡、陈皮、八月札、当归、赤芍、丹参、桃仁等疏肝活血，软坚消肿；忍冬藤、留行子、路路通、丝瓜络等疏通乳络，促进乳管排泄畅通；仙灵肿、肉苁蓉、巴戟肉、山萸肉等补肾调冲，调整激素分泌，对抑制导管上皮分泌、导管扩张有治本作用；蒲公英、虎杖、白花蛇舌革、鹿含草、黄芩、半枝莲、银花、红藤等清热解毒消炎；生山楂、蛇舌草、虎杖、丹参、生米仁、桃仁、山慈菇等祛脂，从而抑制炎症发展。脓肿期多伴有细菌感染，须加用清热解毒药，并可配合双黄连、清开灵等中药制剂静脉滴注；瘘管期应重用生黄芪、丹参等益气养血，并可配合黄芪、丹参等中药制剂静脉滴注，以助托毒透邪，促进创面早敛，避免复发；残存僵块时方药中重用化瘀软坚散结之品，配合黄芪、丹参、脉络宁等中药制剂静脉滴注，促进肿块消散。
　　（二）“外科之法，最重外治”。合理、及时的外治对浆细胞性乳腺炎具有重要的意义，其中主要是手术疗法及换药。手术疗法是彻底根治病灶的主要手段，其关键在于探查管道时必须细致、耐心、轻巧，动作忌暴力、粗糙，防止形成假道；必须切开通向乳头孔的瘘管及扩张的乳导管，切开自浅层至深层所有坏死空腔病灶，切除变性坏死组织。术后须每日换药，创面填嵌红油膏纱布强调均匀，早期宜紧，冀创面脓腐彻底清除，不遗留病灶；中期既不宜过紧，也不宜太松，可使创面肉芽从基底部长起，勿使桥形愈合；后期宜松，创面可迅速愈合。
　　（三）乳头凹陷是本病发生及愈合后复发的关键。凹陷者经乳头劈开等手术疗法后，乳头更形凹陷，乳头下乳导管仍有扭曲、粘连、梗阻，因此必须在手术时纠正乳头凹陷，换药时注意使乳头外翻，以避免复发。
　　（四）本病有一定癌变可能性，对疑有癌变者宜先作病理学检查，以免误诊而行根治术，或疏忽漏诊延误病情。本病病理变化易与结核混淆，必须与之相鉴别。