抑郁症的认知行为治疗是什么？

　　认知行为治疗是当前全球范围内应用最广泛的心理治疗理论学派之一。最早由美国临床心理学家Albert Ellis于２０世纪５０年代创立合理情绪疗法，此后Aaron Beck于1960年创立认知治疗。其理论基础是认知是情绪和行为的中介，认知、情绪、行为和生理相互影响，先前的学习导致了当前的适应不良，从而诱发疾病。该治疗模式综合运用行为治疗（通过调节行为本身来缓解不良情绪和行为）和认知治疗（通过修正个体的认知评价和思维模式来缓解不良情绪和行为）两种方法来达到治疗目的，并尝试建立一种连续、短程、结构式、聚焦于当前问题、需要来访者积极参与的干预模式，指导来访者学会识别、监控和消除与靶症状/问题有关的错误想法、信念和解释；学习一整套针对目标想法、信念和M或问题的应对技巧，通过消除这种学习来减少适应不良行为或提供新的更具有适应性的学习经验。其治疗的最终目标是教育来访者成为自己的治疗师。经过半个多世纪的发展，认知行为治疗已经发展成为融合了合理情绪疗法、暴露疗法、系统脱敏、放松训练、社会技能训练、支持治疗等不同治疗策略的治疗体系。
　　1、认知行为治疗对抑郁症的治疗理念
　　Beck等人建立的认知模型中将个体的认知结构由浅入深依次分为：自动思维（某种情境诱发的大脑中迅速涌现出的想法）；认知歪曲（包括任意推断，选择性概括，过分概括化，全或无等）；功能失调性假设（个体对于事情所持有的态度、信念或者行为准则）；图式（早年发展中获得的相对持久的稳定的认知结构）。Beck认为情感障碍的发生与病人早年经验形成的图式有着密切联系，图式存在于病人潜意识中不易被察觉，一旦有某种不良生活事件发生，则会在头脑中涌现出大量负性自动思维，即上升到意识层面，从而导致不良情绪和行为的发生。因此对抑郁症病人的认知行为治疗主要聚焦于导致抑郁的负性认知和适应不良性行为，修正不同水平上的认知评价，发展意识层面的理性思维，并强化积极的行为模式，应用积极的应对策略来解决问题，从认知、行为、情绪、生理四个层面之间形成良性互动，使得情绪和行为模式向积极和理性层面螺旋上升，最终达到治疗的目的。
　　2、指导认知行为治疗计划的三阶段模式
　　阶段一：认知行为评估与治疗联盟的建构
　　认知行为治疗尽管不像其他理论学派非常强调治疗关系，但是治疗联盟的建构直接影响疗效，因此在治疗早期如何创建安全温暖、具有支持性的治疗氛围，使得来访者对治疗师充分信任和接纳，在此基础之上实施系统的认知行为评估，明确疾病诊断及严重程度，这些都非常关键。治疗早期的另一个重要内容是从认知行为层面初步形成对来访者的案例解析，案例解析是认知行为治疗的灵魂，为制定治疗目标和治疗计划提供参考依据，指明治疗方向。需要指出的是，认知行为评估和案例解析会贯穿于整个治疗过程不断修正和完善。
　　阶段二：促进来访者适应性改变的认知行为策略
　　抑郁症是融合许多不同因素的复杂疾病，不同来访者的抑郁可以表现为不同的形式，在治疗中又反映出不同的内心需要，只有当治疗与其个体的需要相匹配时，才能提供给来访者最适宜的治疗模式，疗效才会最佳。因此治疗又表现出极大的灵活性，需要根据来访者的临床表现，主观需要，内省力，治疗动机和治疗进展情况来决定选择哪些治疗技术及其花费的精力。在该阶段治疗主要的干预范围涉及以下几个方面的问题：
　　（1）日常活动的减少：行为活化是干预技术中首要的关键一步，主要涉及指导来访者自我监测日常活动并进行愉悦感和成就感的量化评估，制定逐级任务活动计划，活化其退缩行为。研究发现这些行为活化策略对缓解抑郁非常有效，并且给来访者创造了识别与修正负性认知的机会。
　　（2）社会功能的减退：由于很多来访者都有人际关系问题需要处理，通过行为技术的有效干预，有助于提高愉快社会活动的频率；提高基本的社会技能，降低抑郁时社会退缩的倾向；增加人际之间的社会支持和亲密感体验。大多数社会活动也可以引出与治疗相关的认知和情感反应，引导来访者识别和挑战影响社会功能的负性认知。
　　（3）无效应对模式：抑郁的产生与个体近期的应激生活事件密切相关，治疗师与来访者讨论、评估、识别有效和无效的应对模式，发现无效应对策略导致的现实问题如夫妻冲突，减少对不良应对方式如酒精滥用、贪吃等的依赖。在此基础上，指导来访者学会接纳、用积极方式表达和宣泄负性情绪，并把负性情绪作为阻止不良应对方式的线索，重新来思考，计划和审视，建立积极的应对模式。
　　（4）问题解决技能的缺乏：有效应对模式的关键是提高现实问题的解决能力，抑郁患者往往缺乏充足的技能，用一种僵化的模式来解决问题，趋向于产生不良后果。因此问题解决技能的训练作为治疗抑郁的有效手段，需要发展来访者的适应性态度面对现实问题，并通过利弊分析、成本效益分析等方法来探寻解决问题的最佳办法。
　　（5）认知歪曲及适应不良性图式：认知行为治疗的重要部分是识别负性自动思维，挑战认知歪曲，发展新的积极思维模式，进行认知重建以提高病人对情感反应的自我控制。修正认知歪曲的技术包括：苏格拉底式提问；引导发现；角色扮演；行为试验；认知连续体等技术。
　　阶段三：复发预防
　　超过一半的抑郁症患者会在半年内康复，但是其中75％的患者在5年之内复发。但是有证据支持接受认知行为治疗的患者复发率降低，同时残留症状减少。复发预防的主要策略包括预防复发的心理教育；识别复发征兆；减少诱发抑郁的不良刺激；修正对不良刺激的认知歪曲；学习应对复发的积极策略；探寻解决现实问题的最佳办法；增强积极的应对策略；填写预防复发卡等技术。
　　3、认知行为治疗发展中面临的挑战
　　近三十年来，国内外对抑郁症认知行为治疗进行了大量的临床实践及实证研究，发现轻中度来访者接受认知行为治疗其疗效与抗抑郁药疗效基本等同，且复发率较药物治疗低。有报道称认知行为治疗的疗效可以维持8-14年。目前西方国家制定的抑郁症临床治疗指南已将其列为一线治疗方法。越来越多的研究证据表明，行为治疗以及认知行为治疗中的每一步疗效都与认知的改变密切相关，疗效的维持以及复发率的降低也与认知评价水平有关，而各种治疗干预（包括药物治疗）都可以附带地引起认知改变。有研究报道单纯运用行为活化技术的治疗模式，其疗效与纯粹的认知行为治疗技术无明显差异。目前由于对认知行为治疗实际作用机制的认识依然很有限，来访者从治疗中具体有什么获益以及其改变的发生机制是什么，各学者对此存在很大分歧，仍需进一步深入研究。
　　另外，国外大多数临床研究中使用的治疗手册实施基本固定的治疗策略，并限定了逐次会谈的内容及方法，如果将其照搬到临床工作中，严格遵从治疗手册来进行治疗，无形中忽视了来访者的文化背景，心理特点和个体差异，有可能会削弱治疗关系从而影响到实际操作性及疗效。但是如果给与从业者在临床实践中极大的灵活性，不遵从一定的治疗规则，又会导致来访者接受的治疗不够系统和规范，如何将临床研究的贡献有效结合到临床实践中，创建一种系统规范的抑郁症认知行为治疗模式，仍需要进一步探索。近几年计算机辅助系统的认知行为治疗受到国外很多学者的关注，并有相当证据支持这种模式的有效性，但是相当高的脱落率也让学者担忧来访者是否能真正接受这种方式。