喉癌的放射治疗和化疗

　　一、早期喉癌治疗中的喉功能保护
　　早期喉癌治疗中可供选择的治疗方法包括放射治疗、经口途径激光肿瘤切除及部分喉切除术等。治疗目标除根治肿瘤外，还有喉功能（发音）的保存，以提高患者的疗后生活质量。
　　喉癌单纯放疗5年生存率在T1（局部早期）期喉癌为93％--96％，T2（局部早中期）期喉癌为81％左右，在放射治疗局部残留或复发，仍有机会采用手术方法挽救，并有可能缩小手术切除的范围，以保留部分喉功能。
　　早期喉癌的治疗方法在不同的国家不尽相同，由于放射治疗可以保留喉功能，报道中大多以选择放射治疗为主。美国在早期喉癌的治疗中将放射治疗作为推荐的首选治疗方法,近年来，出于保护喉功能的考虑，越来越多的机构开始选择放射治疗作为T1N0（局部早期，且无颈淋巴结转移）喉癌的首选治疗方法。对于声带的原位癌，可选择内窥镜下切除取得很好疗效，但在病变较广者，或是手术技术限制的情况下，多选择放射治疗。
　　对于早期喉癌，放射治疗设野相对较小，照射所引起的急性和慢性损伤也较小，是病人易于接受的一个治疗方法。T1N0声门癌的放射治疗疗效得到普遍肯定， 治疗的毒性作用有限。急性粘膜炎是放射治疗中的常见副反应，但多可耐受，经对症处理大多不影响治疗的进行；约1％的病例可发生放疗后喉水肿，增大照射野将增加发生喉水肿的可能性。
　　实践证明，每次剂量<2gy< font="">的局控率较分次剂量≥2Gy的局控率为差,故主张在放疗过程中,分次剂量最好不低于2Gy,每次分割剂量超过300cGy的方法不可取, 尽管照射总量并不高(6000cGy), 在超过半数的患者可引起声嘶、喉水肿的高发病率，在10％的患者中可引起慢性喉水肿，导致喉阻塞等并发症，对于需进一步手术干预者，可导致严重的术后并发症。
　　T1N0喉癌患者经放射治疗可保留较好的发声质量。89％的患者在放射治疗后发音得到改善，有相当数量的患者甚至恢复正常发声。
　　二、化疗对喉功能保存的作用
　　在晚期喉癌的治疗中，单纯放射治疗和部分喉切除术均有很高的失败率，对这部分患者临床常选择全喉切除术。对于希望保留部分喉功能的患者，临床常常选择放射治疗+部分喉切除术，在世界很多地区目前仍采用这种综合治疗方法。
　　近20年来，化疗在喉癌治疗中对喉功能保留的作用日益受到关注。化疗结合放射治疗的方法取得了与单纯外科治疗相当的生存率。此项临床研究的结果在EORTC（European organization
　　for Research and Treatment of Cancer）对咽喉癌治疗中的喉结构保存的研究中得到进一步证实。化疗+放射治疗+必要时的外科挽救治疗逐渐成为晚期喉癌的一种治疗模式。
　　化疗与放疗结合的模式是目前正在广泛研究的课题。研究显示，在肿块较大的T2声门型癌，同期化疗有助于保留喉结构。在晚期头颈部肿瘤的治疗中，有较多中心正开展诱导化疗+同期放化疗与同期放化疗的疗效比较随机研究。然而在晚期喉癌的治疗中，美国RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）第91-11号试验与头颈肿瘤组在2003年联合发表试验结果，将同期放化疗作为晚期喉癌喉结构保留的首先方案，此项研究结果提示，顺铂与放疗同期给药随访3.8年达到了84％的喉保留率，而单纯放疗为67％，PF方案诱导化疗+放疗为72％。然而5年总生存率为55％，仍留有很大的疗效改善空间。
　　虽然部分喉切除的治疗目标也在于保留喉的功能，但通常意义上的器官保留治疗是指非外科的途径。而任何意在保留喉结构的治疗模式所面临的挑战是如何在控制肿瘤与保留病人声带、保证疗后生活质量包括好的发音质量、吞咽功能并避免永久性的气管造口等目的间取得平衡。
　　临床医生面临多种考虑。当保守治疗保留器官取得成功，一切不成问题，然而当保守治疗失败，需外科进一步干预，甚至影响生存时，治疗的费用将明显上升，对这种病例，可能当初直接选择全喉切除术是更上乘的方法。故头颈肿瘤专家如何在众多的病种中筛选出这类病人，同时避免不必要的全喉切除是一个挑战性难题。
　　经验证明，当喉部肿瘤侵及喉软骨，或喉外软组织时，保留喉部结构的治疗方法成功几率降低，而以选择全喉切除术更适当。
　　同期放化疗和诱导化疗是否能提高生存率和喉的保存率是目前正在研究的课题。经验证明，肿瘤对诱导化疗的反应程度，也即肿瘤在诱导化疗后出现退缩的时间是喉结构保留成功的重要预示征象，化疗后肿瘤退缩越早，喉保留成功几率越大。然而在某些病例肿瘤对化疗反应的程度往往在第二周期的化疗后才明显显示。RTOG91-11号临床试验显示2周期诱导化疗后的肿瘤反应率为85％。必须注意的是，肿瘤对诱导化疗的反应缺乏并非是选择全喉切除术的完美指标，在RTOG91-11号临床试验中显示在对诱导化疗反应不佳的患者，采用放射治疗仍取得很好的疗效。
　　总之，喉癌的治疗应从根治和尽量保护患者的发音功能出发，根据肿瘤的部位、临床分期、病变范围、病理类型以及患者的年龄、身体条件等情况出发，制定合适的治疗方案。由于现代化的CT、MR和喉窥镜等在临床上的使用，对于喉癌的范围及分期更加准确，这对于选择治疗方法很有帮助，加之数字化定位技术、三维计划系统和数字化加速器的使用，患者头部固定方法的改进，大大提高了放疗精确度以及放疗剂量分布的均匀性，使得患者治愈率有了新的提高。