冬季老慢支肺气肿的防治

　　天气转凉了。瑟瑟秋风中，防治各种呼吸道疾病又成为人们的健康话题。秋冬是呼吸病的高发季节，寒冷和感染极易损害人体健康，而老慢支、肺气肿、流感等更是直接威胁着患者的健康。
　　老慢支肺气肿的危害：COPD患者数多，病死率高，严重影响广大群众健康。在美国COPD已成为第4大死因；1965―1998年间，全美国冠心病、脑卒中、其他心脏病和所有其他疾病的患病率分别下降59％、64％、35％和7％，而COPD则上升163％。日本2001年的调查表明，40岁以上的人群中，COPD患病率高达6.7％。在我国，15岁以上人群COPD的患病率为3％，全国约有2500万患者；在我国城市人口死因中，呼吸疾病(主要是COPD)占13.89％，居第4位；在农村占2.04％，居第1位；全国每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达500万-1000万。近年来，COPD的发病率与死亡率仍然呈上升趋势。
　　目前，我国的医生和患者本人都重视COPD发作期的病情控制，却忽视了缓解期的肺康复，而对如何延缓和控制缓解期肺功能进一步恶化、改善呼吸功能、提高患者工作、生活能力方面还没有提出系统有效的方案。目标是控制吸困难症状，减少急性发作频率，阻止和延缓肺功能的进一步恶化，争取生活自理，进而恢复工作能力。系统有效的康复治疗应包括物理疗法、营养疗法、音乐疗法、综合疗法和中医药疗法5个方面。
　　1、物理疗法：氧疗、步行锻炼、呼吸体操和气功锻炼是物理疗法的4常用方法，各有所侧重。氧疗能提高氧合血红蛋白的氧饱和度和心肺贮备能力；步行锻炼可以锻炼骨骼肌和呼吸肌群，改善肺功能；呼吸体操可以纠正病理性呼吸模式，建立有效呼吸模式，提高呼吸效率；气功是我国传统的康复、健身的方法，以“调身、调心、调息”为核心，调和气血、平衡阴阳、具有调节机体免疫功能的作用。
　　（1）长期氧疗(LTOT)：应该每日吸氧至少15ｈ，使动脉血氧分压至少达到60mmHg才能获得较好的氧疗效果。已有的研究表明，COPD患者存在着膈肌疲劳，可导致呼吸衰竭，膈肌疲劳也是患者肺功能受损和产生气促的原因。目前，纠正膈肌疲劳较好的方法是无创人工通气，尤其是双水平气道正压通气(BiPAP)。它可以缓解COPD患者的气促，改善肺功能，增加呼吸肌尤其是膈肌的力量和耐力，机理是使疲劳的肌肉(膈肌)得到休息。夜间进行氧疗不但患者易于接受，且可以解决夜间低氧血症，减低COPD患者夜间猝死率。
　　（2）步行锻炼：每天晨起进行步行锻炼，平路匀速步行，速度保持在40-60m/min，每次累计运动时间至少30min，每周不少于5次。少数患者初始运动中可休息若干次，随着运动贮量的增加，逐渐延长每次运动持续时间，缩短休息时间和次数。步行锻炼可以锻炼骨骼肌和呼吸肌群，改善肺功能，对COPD患者有明显效果。
　　（3）呼吸体操：对肌肉耐力与强度的训练，主要有腹式呼吸和缩唇呼吸。腹式呼吸：患者取立位或卧位，双手分别放在前胸和腹部，尽量用鼻吸气，同时挺腹，用口呼气，同时收腹。通过这种深而慢的腹式呼吸降低呼吸肌的耗氧量，增大膈肌运动幅度，增加肺活量。缩唇呼吸：呼吸时将双唇如吹口哨状缩拢，使呼出的气体通过缩窄的口型缓慢的呼出，一般呼气所用的时间要长于吸气。由于延缓了呼气时的速度，增加气道内压，使外周小气管不能过快的陷闭，有利于肺泡的排空，增大潮气量和降低呼吸频率，促进了氧和二氧化碳在肺内的交换。
　　（4）气功：气功是我国传统的康复、健身的方法，强调对患者心身状态及其对周围环境及社会的认识的调理。正确的气功训练使患者用最小的努力达到最大的通气效果。通过鼻腔吸气、口腔呼气、减少无效腔气量，增加潮气量和有效通气量。徐桂华等人研究提示，通过呼吸功的锻炼，能增加患者的膈肌活动度，提高通气功能，降低呼吸肌的耗氧量，从而使COPD患者的“肺肾两虚”症状得到改善，生活质量有所提高；且呼吸功疗法具有方法简便易行、患者乐于接受、容易掌握、经济上较少投入的优点，无需在医院就可以进行。
　　2、营养疗法
　　营养疗法的重要性日益受到重视。COPD患者由于机体能量消耗增加，营养摄入不足，胃肠道吸收功能障碍，机体分解代谢增强等诸多因素导致营养不良的发生。COPD患者营养不良时，呼吸肌能量供需平衡失调，呼吸肌肌纤维结构改变，膈肌重量减轻，呼吸肌耐力下降，使肺功能受损。营养不良还可严重损害COPD患者的免疫功能，使患者容易发生感染及呼吸衰竭，导致患者生存期缩短。因此，对于稳定期COPD患者应注意了解其营养状况，给予适当的营养支持，以改善患者的肺功能，减少急性发作，提高生存质量。
　　3、音乐疗法
　　COPD患者常伴有呼吸困难。已证实呼吸困难与焦虑之间存在直接关系。研究结果表明，在家治疗的COPD患者接受音乐疗法后呼吸困难得到缓解，在一定时间内，治疗后比治疗前呼吸困难及焦虑症状均有明显好转，说明音乐疗法是治疗COPD患者呼吸困难及焦虑症状的有效干预手段。但每位患者对不同音乐的敏感性差别很大，为了更好地发挥音乐疗法的作用，患者接受音乐疗法时可从提供的音乐曲目中挑选自己喜欢的音乐，包括古典音乐和流行音乐。
　　4、综合疗法
　　综合疗法包括戒烟、行为认知和教育、社会支持。吸烟可以增高气道阻力，造成气道阻塞性损害，使肺通气功能下降；吸烟量越多，烟龄越长，气道损害的程度越重。几乎每名长期吸烟者皆可出现肺气肿的组织病理改变，其严重程度与累积吸烟量有关。吸烟还可使男性痰液量增加3倍，女性增加2倍。戒烟后，咳嗽、咯痰症状可有很大好转，并延缓肺功能的损害，提高生存率。有调查显示，只有31.5％的COPD患者曾接受过相关健康教育，而65.5％的患者从未接受过，85.5％的患者表示非常乐意接受健康知识教育。疾病知识的来源主要是报刊杂志和电视广播媒体，而通过讲座或宣传材料等健康教育手段获取的很少，这说明健康教育在COPD人群中开展的还很不够。因此，应加强有关知识的宣传，帮助患者树立战胜疾病的信心，采取主动与患者接触、交谈等方法进行指导，嘱其读书、看报、听收音机，保持心情舒畅，稳定情绪以转移由于疾病带来的痛苦。出院的患者酌情可养鸟、种花草，注意控制情绪，避免情绪激动(可诱发气喘、呼吸困难)。总之，以保持良好的心态为原则。自我防护方面，要注意防寒保暖，预防感冒，避免在受污环境下长期停留。中国传统医学和现代医学模式都认为，人不仅仅是一个生物人，同时也是一个社会人。由于COPD患者肺功能下降、气急、行动不便，生活自理能力下降，可导致患者性情抑郁或焦虑，孤独感加强，社会活动减少，导致社会支持减少，使患者对生活质量的满意度下降。社会支持可给予患者相关信息和经济支持，使其能够分享他人的经验和关怀，从而获得幸福的心理体验。这将有利于提高个体的生活自理能力和心理满足感，提高生活质量。
　　5、中医药疗法
　　有研究证实，生地注射液能够明显地改善肺的通气功能和肺活量，特别是在提高总通气量和第1秒用力呼气量上与对照组有显着性差异。吴其标等人的研究表明，益气养阴活血化痰法对COPD患者的细胞免疫和体液免疫功能都有增强和调节作用，服药后各项免疫指标虽未达到正常水平，但与服药前比较均有显着改善。复方丹参注射液主要扩张小动脉，并增加毛细血管网开放数目及微循环张力，解除微血管痉挛，因此，它不仅可降低肺动脉压,还可改善微循环、肺顺应性及肺心病患者的肺血流图；同时，它还可以制约红细胞与血小板聚集，降低血液粘稠度，改善血液流变，从而提高COPD患者的肺功能。另据报道，中医药不仅在COPD患者缓解期可以改善生活质量，在急性发作期也发挥重要作用。黄芪注射液可以明显增加COPD患者IL8的量，对炎症反应起到很好的调节作用。应用中医理论“治肺不远温”的治疗原则，辅以涤痰行瘀、疏利气机，治疗COPD急性发作期，能增强机体抗感染能力，促进炎症吸收，降低外周血象，改善血液流变学，从而改善气道阻塞，使患者FEV1、FEV1％、残气量得到明显改善。