宫腔粘连的诊治进展

　　子宫内膜是胚胎的“土壤”，如果“土壤”不好，再好的种子也难以长成参天大树，宫腔粘连是子宫性不孕最常见的原因，宫腔粘连手术后的管理是生殖腔镜医生的重要任务和挑战。
　　引言：宫腔粘连源于子宫内的创伤。粘连形成的程度以及粘连对子宫腔轮廓的影响差异很大。轻微病变仅见宫腔表面形成牵连的菲薄条索样组织带，而重度疾病以子宫腔完全闭塞为特征，即子宫前壁致密地粘连于子宫后壁。
　　病因学：约90％的严重宫腔粘连病例都与刮宫术治疗妊娠并发症(如稽留流产、不全流产、产后出血或者胎盘残留)有关。因妊娠丢失而反复刮宫会增加粘连形成的风险，从第1次刮宫术后的8％增加至第3次刮宫术后的超过30％。子宫内膜基底层似乎在产后或者流产后的前4周内最容易受到损伤；然而，粘连也可发生于非妊娠子宫内，例如，由子宫肌瘤切除术或非产后刮宫术所导致的子宫内膜损伤造成。
　　产后或流产后感染在宫腔粘连形成中的作用尚有争议，相关数据也有限。一项采用宫腔镜评估28例剖宫产后严重子宫内膜炎患者的研究报道，这些女性宫腔粘连的发生率与无剖宫产后感染的对照组妇女相近。另一项研究报道，在合并感染的情况下行扩宫与刮宫时，宫腔粘连形成增多但不具有统计学意义。创伤是宫腔粘连的主要原因，而感染可能只起到较小的促进作用。
　　在发展中国家，生殖系结核是宫腔粘连的原因之一，这类宫腔粘连通常比较严重，宫腔完全闭塞。这些患者通常因闭经和周期性盆腔痛而就诊。一般认为，粘连形成是继发于子宫内膜的慢性炎症。
　　临床表现：宫腔粘连可无症状亦无临床意义。有临床意义的宫腔粘连的相关症状包括：不孕、月经不规则(月经过少、闭经)、周期性盆腔痛、反复妊娠丢失。
　　不孕是患者就诊的最常见原因：43％的宫腔粘连女性存在不同程度的不孕。月经不规则也是常见的临床表现；然而，宫腔镜所示粘连程度与月经不规则的程度并没有很好的相关性，近40％宫腔镜证实宫腔粘连的患者未诉月经不规则。1894年首次报道了因宫腔粘连导致的闭经(无月经)。该病于1948年和1950由Asherman进一步明确，因此常被称作Asherman综合征。
　　发生不孕、月经失调、周期性盆腔痛或者反复妊娠丢失的女性，尤其是曾因妊娠行刮宫术的患者，均需要进行诊断性评估。
　　诊断：诊断依据是宫腔镜下直接显示或影像学检查间接显示宫腔粘连。
　　宫腔粘连诊断的金标准为诊断性宫腔镜检查。这种方法的优势在于一旦识别到宫腔粘连，即可通过宫腔镜手术切除粘连。与盲法粘连松解术相比，该方法能通过单一操作同时进行诊断和治疗，并且降低了周围子宫内膜受损的可能。
　　其他诊断性影像学检查手段包括子宫声学造影、子宫输卵管造影(hysterosalpingogram, HSG)或经阴道超声(transvaginal ultrasonography, TVUS)。一项研究在65例不孕妇女中对HSG、子宫声学造影以及TVUS与宫腔镜进行了比较，结果发现HSG和子宫声学造影对于诊断宫腔粘连同等敏感(两者均检测出4例中的3例，敏感性为75％)。在该病例系列研究中，单用TVUS的有效性似乎较少 (4例宫腔粘连都未能检测出)。另一项将宫腔镜用作参考标准的研究发现，HSG的敏感性为81.2％，特异性为80.4％。
　　子宫声学造影的优点在于它没有放射性，而且部分临床医生可以在门诊条件下行此检查。而HSG必须在放射科进行。尽管使用水/气联合灌注的较新的技术可能会改善子宫声学造影对输卵管通畅性的评估效果，但HSG评估输卵管通畅性(如有需要)的能力依然是它的潜在优势。
　　据经验丰富的超声检查医师报告，利用TVUS诊断宫腔粘连的敏感性为80-90％(分别在10例中检出8例，以及11例中检出10例)。考虑到TVUS的敏感性很大程度上取决于该项检查的操作者，我们建议采用子宫声学造影对此类患者进行初始诊断评估，而非单纯的超声检查。治疗必须另外单独进行。
　　诊断明确后，TVUS可能有助于预测手术治疗宫腔粘连的结局。一项研究在宫腔镜切除术前评估了7例严重宫腔粘连患者，结果发现子宫内膜带形成良好的患者，术后恢复了正常月经，而术前超声评估发现子宫内膜极薄的患者宫腔闭塞，手术干预无效。
　　病理学：粘连可起自子宫内膜、子宫肌层或者结缔组织。它们大小各异，可从菲薄而脆弱到厚实致密，两端宽于中间。它们可能发生在子宫内膜腔的周边或呈弥漫性；严重时可完全闭塞宫腔。周围型粘连可呈新月形或帷幕状。黏膜粘连通常呈现出与子宫内膜相同的颜色且较脆弱，纤维性粘连则苍白坚韧。结核病所致宫腔粘连的子宫内膜腔往往呈蜂巢状。
　　分类：现已提出了宫腔粘连的多种分类系统。美国生殖协会(现为美国生殖医学学会)的分类系统根据宫腔受累程度(<1/3、1/3-2/3、>2/3)、宫腔镜检所见粘连类型(膜性粘连、膜性粘连及致密粘连兼有、致密粘连)以及患者的月经模式(正常、月经过少、闭经)，将粘连分为3期。虽然其他团体也提出过另外的分类系统，但是尚没有形成明确的共识。
　　治疗：目前尚无随机临床试验指导这类患者的治疗。我们的处理是基于医师个人的经验、小型病例系列研究以及个案报道。
　　粘连松解：宫腔粘连的标准治疗方法是在直接显像引导下行手术松解。通常使用手术性宫腔镜作为门诊手术进行。手术旨在恢复子宫腔的大小和形状，以及子宫内膜功能和生育力。
　　对于宫腔严重闭塞的患者，扩张宫颈时必须小心谨慎，因为容易造成错误的通道和子宫穿孔。术中同时行超声检查有助于明确宫颈内口和宫腔之间的连接情况，以及引导分离术中首先将宫腔镜置于宫颈内口，并采用锐性分离来松解粘连。我们更青睐使用小的硬质手术剪。通过宫腔镜确定粘连带，然后剪断粘连带与子宫内膜之间的连接处以切除粘连(与之相反，子宫纵隔应采用切开)。继续小心分离直至整个宫腔无粘连。目标是恢复宫腔的正常解剖结构。该手术也可使用双极电外科技术完成。该技术会将粘连带汽化。如果存在宫腔壁粘连，则需要进行更广泛的分离。在这种情形下，我们建议术中同时以腹腔镜或超声进行引导，以降低子宫穿孔的风险。还可对重症患者使用荧光透视技术来引导分离。如果粘连过于严重，以致宫腔镜无法进入宫腔，则需要进行剖腹子宫切开术。
　　每一例手术的过程可能都非常独特，需要术者详细了解子宫的解剖结构，并耐心、熟练地进行分离操作。对于完全闭塞的宫腔，在超声引导下从中线开始分离并向两侧拓开也许可行。如果存在粘连不太致密、尚能观察到正常解剖结构(如子宫角)的部位，则应在此区域开始进行分离操作。应避免可能进入子宫肌层的侵袭性分离。
　　预防粘连再次形成：术后处理应重点关注降低粘连再次形成的风险。一种方法是术后给予大剂量的雌激素，促进粘连所致内膜剥脱区域的子宫内膜再生长。雌激素治疗可于术后第1日开始。标准剂量为5mg结合雌激素或8mg雌二醇，每日分次服用，连用30日。然后服用孕酮诱导撤退性出血。孕酮的给药方法为：在雌激素治疗的最后10日，同时给予10mg/d醋酸甲羟孕酮或2.5mg/d醋炔诺酮。
　　另一种方法是在粘连松解后立即于宫腔内放置一根膀胱导管(如带有5mL球囊的8号儿科用导管)或宫内节育器(intrauterine device, IUD)。3个月后取出IUD；而膀胱导管在10日后从子宫取出。置入膀胱导管的同时应给予抗生素，因为这意味着在子宫内放置了一个与带菌阴道相接的异物。
　　我们建议术后立即在宫腔内放置一根Foley导管，以减少粘连再次形成。比较置入Foley导管与放置IUD后的结局发现，使用Foley导管的患者术后恢复正常月经的比例更高(81％ vs 63％)、妊娠率更高(34％ vs 23％)，并且对再次手术的需求有所降低。尚无较好的数据比较过宫腔镜松解粘连后使用上述方法和使用雌激素的效果。
　　结局：73％-92％的患者可恢复月经。据一项研究报道，40例因反复妊娠丢失而就诊的患者在手术治疗粘连后都能够怀孕。其他病例系列研究报道的活产率为32％-76％，粘连病变更严重和/或有其他生育力低下危险因素的妇女的活产率最低。此外，此类妊娠有部分并发粘连性胎盘，这可能与子宫内膜表面持续存在的异常或者羊膜带相关并发症有关。
　　随访：对宫腔进行术后评估以评价其是否已恢复正常外形，这是美国妇科腹腔镜协会推荐的做法。我们建议在宫腔镜切除宫腔粘连后的2-3个月行HSG或子宫声学造影。如果确定存在明显的粘连性病变，则可能需要再次手术。然而，宫腔的大小与受孕和妊娠的能力并没有太大关联。
　　目前没有关于妊娠后粘连复发的风险或预防的研究。
　　总结与推荐：
　　严重的宫腔粘连性疾病主要是由刮宫治疗妊娠并发症(如稽留流产、不全流产或产后出血)所致。严重宫腔粘连性病变的临床表现包括不孕、月经不规则(月经过少、闭经)、周期性盆腔痛以及反复妊娠丢失。诊断依据是宫腔镜直接显示粘连，或者子宫输卵管造影(HSG)或子宫声学造影间接显示粘连。治疗方法是宫腔镜下粘连松解术。我们建议术后立即在宫腔内置入一根Foley导管，以减少粘连的再次形成(Grade 2C)。术后行宫腔评估，以明确宫腔是否已经恢复正常形态。