血管瘤与脉管畸形

　　血管瘤与脉管畸形是来源于脉管系统的肿瘤或发育畸形，统称为脉管性疾病（vascular anomalies），约60％发生于头颈部。
　　（一）分类及命名
　　以往对血管瘤与脉管畸形的分类和命名比较混乱，多称之为血管瘤或淋巴管瘤，并主要根据病损形态而命名。例如，血管瘤中含毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤，淋巴管瘤中包括毛细管型、海绵型及囊型三类。由于血管瘤及脉管畸形患者就诊于不同临床科室，即使同一病变，不同科室的命名也不一致，如有的科室将葡萄酒色斑（port-wine stain，PWS）称为鲜红斑痣。1982年，Mulliken和Glowacki从细胞生物学及病理学方面提出新的分类，明确区分肿瘤和畸形这两类病损。此后，Jackson等（1993年）、国际脉管性疾病研究学会（International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA，1998年）、Waner和Suen（1999年）在Mulliken等的基础上又加以补充和改善，提出了更新的分类。2002年，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会召开的全国口腔颌面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上，与会代表一致认为应重新明确血管瘤及脉管畸形的概念、分类和命名，并一致推荐应用Waner和Suen的分类命名：
　　1、血管瘤（hemangioma）。
　　2、脉管畸形（vascular malformation）。
　　（1）微静脉畸形（venular malformation）：包括中线型微静脉畸形与微静脉畸形两类。
　　（2）静脉畸形（venous malformation）。
　　（3）动静脉畸形（arteriovenous malformation）。
　　（4）淋巴管畸形（lymphatic malformation）：又分为微囊型与大囊型两类。
　　（5）混合畸形（mixed malformation）：含静脉－淋巴管畸形（venous-lymphatic malformation）和静脉－微静脉畸形（venous-venular malformation）二型。
　　如将以上分类与传统分类法对照，大致有以下特点：
　　1、传统分类中的草莓样血管瘤属于真性肿瘤，即血管瘤，其他均属脉管畸形。
　　2、从组织病理学角度增加了微静脉畸形，微静脉比毛细管静脉更细（50～200μm），传统分类中的葡萄酒色斑属于微静脉畸形，传统分类中的海绵状血管瘤应为静脉畸形。
　　3、淋巴管畸形的微囊型包括了传统分类中的毛细管型和海绵型淋巴管瘤，而大囊型则相当于传统分类中的囊肿型或囊性水瘤。
　　4、混合型中的静脉－淋巴管畸形即传统分类中及临床上常见的海绵型淋巴血管瘤，而微静脉－淋巴管畸形则指传统分类中的毛细管型淋巴血管瘤或淋巴管血管瘤。
　　（二）血管瘤
　　血管瘤又称为婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH），是婴幼儿最常见的血管源性良性肿瘤，多见于婴儿出生时（约1/3）或出生后1个月之内。其来源及发病机制尚不清楚，以女性多见（男女之比为1∶3～5），与早产、出生时低体重、孕期使用黄体酮、孕期接受绒毛膜穿刺检查等因素有关。
　　血管瘤的组织病理学特点是肿瘤内富含增生活跃的血管内皮细胞，并有成血管现象和肥大细胞聚集。
　　发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60％，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织，少数见于口腔黏膜。深部及颌骨内的血管瘤目前认为应属血管畸形。
　　血管瘤的生物学行为特点是可以自发性消退。其病程可分为增殖期、消退期及消退完成期三期。根据瘤体侵及的深度，可分为表浅型、深部型和复合型。
　　增殖期最初表现为毛细血管扩张，周围绕以晕状白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨（草）梅状。随婴儿第一生长发育期，约在4周以后快速生长，此时常是家长最迫切求治的时期。如生长在头颈部，不但可引起畸形，还可影响功能，例如吸允、呼吸、视力等；部分病例还可并发感染、溃疡、出血等。快速增生还见于婴儿的第二生长发育期，即4～5个月时。一般在1年以后进入消退期。消退的过程缓慢，病损由鲜红变为暗紫、棕色，皮肤可呈花斑状。据统计，5岁时的消退率约为50％～60％，7岁时的消退率约为75％，9岁时的消退率为90％。但目前尚无任何方法判断血管瘤是否能够消退以及消退的程度，其完全消退率仅为40％，多数为不完全消退，大面积血管瘤消退后常遗留局部色素沉着、瘢痕、纤维脂肪块、皮肤萎缩下垂等。
　　（三）脉管畸形
　　1、静脉畸形。传统分类称海绵状血管瘤，是由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。血窦的大小、形态不一，如海绵结构。窦腔内血液凝固而成血栓，并可钙化为静脉石。
　　静脉畸形好发于颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部。位置深浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或紫色。边界不清，扪之柔软，可被压缩，有时可扪到静脉石。当头低于心脏水平时，病损区充血膨大；恢复正常位置后，肿胀随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。
　　静脉畸形多在出生时未能被发现，也有的在幼儿期甚至成年出现症状后，始引起患者注意。
　　静脉畸形病损体积不大时，一般无自觉症状。如血窦持续扩张，病变不断发展、变大，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。若发生感染，则可引起疼痛、肿胀、表面皮肤或黏膜溃疡，并有出血的危险。
　　2、微静脉畸形。俗称葡萄酒色斑。多发于颜面部皮肤，常沿三叉神经分布区分布，口腔黏膜少见。呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，边界清楚。其外形不规则，大小不一，从小的斑点到数厘米，大的可以扩展到一侧面部或越过中线到对侧。以手指压迫病损，表面颜色退去；解除压力后，血液立即充满病损区，恢复原有大小和色泽。按照微静脉管径的大小，微静脉畸形分为4级，多数病变呈逐渐发展趋势，从Ⅰ级变为Ⅳ级，临床症状亦越来越重，从单纯的皮肤红斑发展为鹅卵石样结节。
　　微静脉畸形常为某些综合征的表现之一，以Sturge-Weber综合征最常见。除颜面部微静脉畸形外，患者可伴有青光眼和脑血管畸形。
　　中线型微静脉畸形主要是病损位于中线部位，以项部最常见，其次可发生在额间、眉间，以及上唇人中等部位。与葡萄酒色斑不同的是，60％的病变可自行消退。
　　3、动静脉畸形。即传统分类中的蔓状血管瘤。是一种纡回弯曲、极不规则而有搏动性的血管畸形。主要是由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成，期间缺乏毛细血管，故其实际上为毛细血管畸形。
　　动静脉畸形多见于成人，幼儿少见。常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织中。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤高。患者可能自己感觉到搏动；扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血动脉全部压闭，则病损区的搏动和杂音消失。病变可侵蚀基底的骨质，也可突入皮肤，使其变薄，甚至坏死、出血。颈部常见颈静脉怒张。
　　4、淋巴管畸形。系淋巴管发育异常所形成。常见于儿童及青少年。好发于舌、唇、颊及颈部。按其临床特征及组织结构，可分为微囊型与大囊型两类。
　　（1）微囊型：包括传统分类中的毛细管型及海绵型淋巴管瘤。由衬有内皮细胞的淋巴管扩张而成。淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，则颇似海绵状。淋巴管内充满淋巴液。在皮肤或黏膜上呈现孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损，无色、柔软，一般无压缩性，病损边界不清。口腔黏膜的淋巴管畸形有时与微静脉畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起，称为淋巴管－微静脉畸形。
　　发生于面部、唇、下颌下区的深部微静脉畸形，常使患处显著肥大畸形。发生于舌部者常呈巨舌症，引起颌骨畸形、开zaozi001、反zaozi001、牙移位、咬合 紊乱等。舌黏膜表面粗糙，呈结节状或叶脉状，有黄色小疱突起。在长期发生慢性炎症的基础上，舌体可以变硬。
　　（2）大囊型：即传统分类中的囊肿型或囊性水瘤（hydroma）。主要发生于颈部、锁骨上区，亦可发生于下颌下区及上颈部。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。病损大小不一，表面皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。与深部血管瘤不同的是体位移动试验阴性，但透光试验阳性。
　　5、混合型脉管畸形。存在一种类型以上的脉管畸形时，都可称为混合型脉管畸形。如前述的微静脉畸形与微囊型淋巴管畸形并存，血管瘤与脉管畸形、微静脉畸形与静脉畸形并存等。
　　（四）诊断
　　表浅的血管瘤或脉管畸形的诊断并不困难。位置较深的血管瘤或脉管畸形应行体位移动试验和穿刺检查予以确定。对动静脉畸形以及深层组织内的静脉畸形、大囊型淋巴管畸形等，为了确定其部位、大小、范围及其吻合支的情况，可以采用超声、动脉造影、病变腔造影、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRI或MRA）等协助诊断（方法详见《口腔颌面X线诊断学》及有关参考书籍），并为治疗和疗效评价提供依据。
　　从细胞生物学分类的观点来看，成人的脉管病损基本上属于脉管畸形。免疫组织化学研究证实，婴幼儿血管瘤组织中葡萄糖转运蛋白1（Glut-1）表达阳性，而脉管畸形则表达阴性，这是血管瘤与脉管畸形最显著的区别。另外，增殖期血管瘤患者血清中血管内皮细胞生长因子（VEGF）和雌二醇水平、尿液中碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等明显升高；而细胞凋亡基因bcl-2在脉管畸形中呈高表达，可作为诊断时的参考依据。
　　动静脉畸形与动脉瘤（aneurysm）或后天性动静脉瘘（acquired arteriovenous fistula）有一定区别。动脉瘤系动脉壁中层弹力纤维病变所致的一种瘤样扩张；后天动静脉瘘多系损伤后局部动脉扩张，甚至破裂通入伴行静脉所致，一般位于较深部和较局限。
　　颌面颈部外伤后还可发生假性动脉瘤（false aneurysm），多见于腮腺区或上颈部，系由动脉破裂，血液储留于软组织内形成的一种搏动性病损；病理检查可见纤维壁及血凝块。动脉造影多可确诊。
　　（五）治疗
　　血管瘤与脉管畸形的治疗应根据病损类型、位置及患者年龄等因素决定。常用的治疗方法有药物治疗、激光治疗、手术切除，对于复杂病例，主张采用综合治疗。婴幼儿血管瘤除生长在非美观部位、处于稳定期、不影响美观和功能的中、小型病变可以采用“等待观察”策略外，其他情况下，均应积极治疗，以控制血管瘤生长，加速其消退，最大限度地减少并发症的发生。过去曾经使用冷冻、放射性核素和浅层X线治疗血管瘤，因其疗效不确切，并发症多，目前已经摈弃。
　　血管瘤内皮细胞处于胚胎状态，对激素治疗较敏感，对增殖期血管瘤，过去首选口服大剂量泼尼松进行治疗，取得了一定效果，但激素治疗的不良作用显而易见。自2008年偶然发现普萘洛尔（心得安）对血管瘤的良好效果以来，口服普萘洛尔已经成为治疗增殖期血管瘤的一线药物，应用和报道越来越多。其优点是不良作用少且轻微，对消退期血管瘤也有治疗作用。
　　少数累及重要部位（如鼻、眼睑）或影响功能（如呼吸、视力）的巨大血管瘤，也可早期予以手术治疗。手术治疗的目的是改善美观和功能，不主张追求手术的彻底性。对只能部分手术切除的血管瘤，手术后可配合其他治疗，如药物治疗、激光治疗等。血管瘤消退或治疗后遗留的萎缩性瘢痕，可用CO2点阵激光治疗。消退或治疗后遗留的毛细血管扩张，可局部注射0.25％聚桂醇或0.2％ 十四烷基硫酸盐钠注射液，也可采用二极管激光治疗。治疗后残存的病变或皮肤红斑，可用脉冲染料激光治疗。激光重复治疗的时间为4～6周。
　　脉管畸形不会自行消退，需要明确诊断和分类，及时采取相应的治疗。微静脉畸形主要采用脉冲染料激光治疗，国内则主要使用铜蒸气或氪激光进行光动力治疗。过去曾使用放射性核素、X射线、冷冻等治疗微静脉畸形，但因疗效差，并发症多，目前已不再使用。
　　静脉畸形可采用激光治疗、硬化剂注射治疗和手术治疗，以硬化剂注射治疗为主要治疗手段，常用硬化剂为5％鱼肝油酸钠、平阳霉素、无水乙醇。病损内注射后，血管内皮细胞被破坏，病损组织逐渐纤维化、闭锁，最终缩小或消失。注射时，可暂时压迫周围组织，阻断血液回流；3～4周注射1次，注射剂量视病损大小和静脉回流速度而定。
　　动静脉畸形以往主要采用手术治疗，但治疗后复发率高，对外形和功能破坏大。随着介入放射学（interventional radiology）的发展，经导管动脉栓塞技术（transcatheter arterial embolization, TAE, TCAE）被成功用于动静脉畸形的治疗，并成为主要的治疗手段。软组织的弥漫性动静脉畸形，一般采用无水乙醇栓塞，继而手术切除病变，修整外形。栓塞治疗的目的是减少术中出血，常用的有效而安全的栓塞材料是无水乙醇。
　　应当指出：曾有人试图单独应用颈外动脉结扎术治疗动静脉畸形，经验和实验研究证明，不但无效，反而会促进未开放的侧支循环形成，给后期治疗带来困难。应用颈外动脉结扎术治疗动静脉畸形不但在实际上是无效的，而且在理论上也是错误的。
　　以往对颌骨动静脉畸形多采用颌骨切除手术，目前则倾向于尽量采用介入治疗，即无水乙醇和金属圈联合的“双介入”治疗，不仅能够根治病变，而且保留了颌骨的连续性和功能，应作为首选治疗。
　　淋巴管畸形的治疗以硬化剂注射为主，可配合手术治疗，进行病变缩小术、颌骨畸形矫正等，以改善美观和功能，提高患者的生存质量。
　　近年来，临床上采用平阳霉素治疗血管瘤和脉管畸形的报道愈来愈多，其主要适应证为静脉畸形和淋巴管畸形，其疗效已经得到肯定。由于平阳霉素属抗癌药物，其远期不良作用有待观察。[MS1]
　　虽然目前治疗血管瘤及脉管畸形的方法较多，但对大的血管瘤和脉管畸形，治疗问题尚未完全解决，有待于深入探讨。多学科协作、多种手段联合应用，是处理复杂病例行之有效的方法。