睑松弛症的手术治疗

　　睑松弛症的手术治疗方法：
　　1、手术时间：本组病例均于停止发作并保持稳定1年以上进行手术。
　　2、术前设计：肥厚型以切除脱垂脂肪、加固眶隔为主,萎缩型以切除多余皮肤为主。首先作重睑切口，用美蓝在距上睑缘5~8mm处作下切口画线，然后用无齿镊夹持上睑皮肤以估计所需切除的皮肤量在不影响患者闭眼的情况下，作上切口画线。
　　3、切口：上睑皮下浸润麻醉，按设计线切除皮肤。剪去部分睑板前轮匝肌,暴露睑板。对于肥厚型患者，打开眶隔，充分切除疝出的脂肪，用5-0可吸收线缝合加固眶隔。对于萎缩型，可不打开眶隔不去除眶脂。
　　4、泪腺脱垂的处理：对于眶部泪腺脱垂，用-0尼龙编织线全层穿过泪腺前缘，将其悬吊固定于眶骨泪腺窝骨膜上。对于睑部泪腺脱垂，于提上睑肌与睑板附着处颞侧纵行剪开提上睑肌腱膜，分离暴露脱垂泪腺，用5-0尼龙编织线平行于泪腺导管“U”型缝合固定于眶骨泪腺窝骨膜上，用5-0可吸收线缝合提上睑肌腱膜。
　　5、上睑下垂的处理：原切口暴露提上睑肌腱膜。若发现提上睑肌腱膜分离，用3-0丝线将腱膜褥式缝合固定于睑板中上1/3交界处。若腱膜无分离，采用提上睑肌腱膜折叠术或缩短术矫正。
　　6、睑裂横径缩短的处理：原切口外眦部皮下分离，暴露外眦韧带，用5-0尼龙编织线缝合固定于外侧眶缘，缩短加固外眦韧带，使睑裂横径与对侧基本对称。
　　组织学检查：将切除的皮肤和皮下组织进行组织学检查，石蜡包埋，HE染色和弹力纤维特殊染色。
　　1、眼睑松弛症病因及发病机制：睑松弛症不是临床常见病，以眼睑皮肤反复发作性水肿、变薄、皱纹增多和皮肤松弛为特征，可发生于上睑和下睑，通常多见于上睑。根据文献统计，约1/3病人在10岁以前发病，1/2的病人在10岁~20岁之间发病，男女均可发生，但女性较多见。目前认为各种因素协同导致本病发作，特别是遗传和内分泌起主要作用。睑松弛症发作期的水肿属于血管神经性水肿，发作时约持续2~3天，很快消退，发生过程既有快速超敏反应，又有系统免疫参与。据推测，反复水肿和炎症刺激引起病变区组织内纤维胶原排列松散，弹力纤维减少，慢性炎症细胞浸润是其主要发病机制。本文对2型病例行组织学检查，HE染色证实病变区皮肤胶原纤维排列紊乱并伴有灶性淋巴细胞浸润，特殊染色显示病变区皮肤弹力纤维断裂，数量减少，与上述推测符合。
　　2、手术时机：眼睑松弛症的临床病程经历三期反复水肿期、继发性张力减弱期和并发症期。后期眼睑组织结构受到破坏，会出现泪腺脱垂、上睑下垂和睑裂横径缩短等并发症，需进行手术治疗。目前多数学者认为手术应避开反复水肿期，建议在停止发作并维持静止一年以上进行手术。
　　3、临床分型及手术方法：眼睑松弛症发病率较低，病因尚不明确，其临床分型也长期存在争议。Sichel将眼睑松弛症分成3型，低张性、脂肪性和麻痹性。国内有学者将其归因于泪腺异位，并因此分为泪腺脱垂型和变位泪腺型。Custer等主张按临床表现将其分成2型，肥厚型和萎缩型，认为肥厚型主要由于眶隔发育不良，反复炎症刺激下引起脂肪疝出，以上睑饱满肥厚为主要特征，手术治疗以加固眶隔为主。萎缩型是由于长期慢性炎症刺激导致软组织萎缩、皮肤病变菲薄松弛，以上睑凹陷、皱纹增多为主要特征，手术治疗以切除多余皮肤为主，不主张打开眶隔，去除脂肪。该分型对临床治疗方案选择有一定指导意义，目前已为大多数学者接受。本组30例病人中，肥厚型有23例，萎缩型有7例。我们对肥厚型采用眶脂切除联合眶隔加固术，对萎缩型进行松弛皮肤切除，获得满意效果。
　　4、眼睑松弛并发症及处理：眼睑松弛症后期常并发泪腺脱垂、上睑下垂和睑裂横径缩短。泪腺脱垂主要表现为双上睑颞上区隆起，翻转眼睑可于上穹隆结膜下见到脱垂的粉红色泪腺团块。Custer等认为主要是由于眶隔薄弱，炎症刺激进一步加重症状，脂肪疝出的同时产生泪腺脱垂。泪腺脱垂可与眼睑松弛同时矫正。采用“U”型缝合泪腺前缘并将其固定在泪腺窝眶骨膜上，既不会切割腺体损伤泪腺导管，又确保泪腺充分复位，减轻对眶隔的压力，联合眶隔加固可防止术后复发。上睑下垂多为轻中度,提上睑肌肌力良好，由提上睑肌腱膜与睑板附着处变薄或分离引起，推测反复水肿炎症波及提上睑肌腱膜下端，产生病理改变所致。手术矫正多采用腱膜修补或折叠术、提上睑肌缩短术可获满意效果。睑裂横径缩短由外眦韧带松弛回退引起，睑裂横径缩短的同时会出现外眦圆钝畸形，可单眼发生。研究发现，韧带松弛通常发生在眼睑组织与韧带连接处，而骨膜处保持完整，因此术中分离暴露外眦韧带，在眼睑连接处将其复位或缩短即可矫正。